Penggunaan enzim untuk mengimbangi kecacatan berfungsi kongenital atau diperolehi oleh sesetengah organ, seperti pankreas, telah diamalkan untuk masa yang lama; Walau bagaimanapun, peningkatan yang diperlukan dalam jumlah enzim dicapai dengan memperkenalkannya dari luar.
Ketiadaan lengkap enzim pankreas sangat jarang berlaku, tetapi doktor sering menghadapi masalah kekurangannya. Gejala tertentu menunjukkan bahawa enzim yang memecahkan (mencerna) protein, lemak atau karbohidrat, dibentuk dengan jumlah yang tidak mencukupi atau tidak aktif terlalu cepat. Itu dan yang lain membawa kepada pencernaan makanan yang kurang baik, kadang-kadang jenis individu.
Gangguan makan yang berkaitan dengan sintesis enzim yang tidak mencukupi berlaku dalam banyak penyakit biasa, dan juga dalam lesi individu pankreas, hati dan saluran pencernaan.
Dadah yang mengandungi asid pepsin dan asid hidroklorik, selama bertahun-tahun digunakan dalam rawatan penyakit perut. Dana ini sebelum persiapan enzim lain telah digunakan dalam perubatan. Mereka mempunyai kesan yang bermanfaat dengan keasidan rendah jus gastrik. Normalisasi keasidan memberikan pH optimum untuk aktiviti pepsin.
Untuk terapi penggantian dengan fungsi pankreas yang tidak mencukupi, tiga kumpulan enzim amat penting. Jualan terdapat banyak ubat yang mengandungi enzim ini. Komponen utama campuran tersebut paling sering adalah serbuk dari pankreas yang kering, yang, jelasnya, mesti mengandungi kombinasi enzim fisiologi yang memadai yang memecah protein, lemak dan karbohidrat. Dalam beberapa persiapan, asid hempedu dan garam atau derivatifnya, serta pepsin, boleh ditambah kepada mereka.
Enzim sedemikian dengan tindakan yang sangat spesifik boleh mengurangkan manifestasi penyakit, mengubah proses pencernaan ke arah yang dikehendaki, sebagai contoh, untuk mempercepat pengambilan nutrien yang perlahan, menghalang perkembangan kembung dan gejala lain "masalah pencernaan", dan lain-lain. Kadangkala diperlukan untuk mengambil enzim lisan. melindungi mereka dengan pepsin dan asid hidroklorik dalam pemusnahan separa atau lengkap mereka di dalam perut. Anda juga boleh menyediakannya supaya enzim dibebaskan di bahagian tertentu dari saluran pencernaan. Di samping itu, masa mengambil ubat ini sering ditetapkan supaya enzim pencernaan aktif bertemu dengan makanan pada masa yang tepat dan di tempat yang betul. Kesan pencernaan enzim pankreas sering dipertingkatkan dengan penambahan enzim yang sesuai dari asal tumbuhan [3]. Kebolehpercayaan dos dan kesan yang diperoleh hanya mungkin apabila aktiviti enzim individu diseragamkan [1, 2, 4].
Terdapat senarai panjang tanda untuk terapi penggantian enzim. Kita tidak boleh merangkumi keseluruhan kawasan gangguan pencernaan dan metabolik, pertimbangkan pelbagai indikasi dan ubat-ubatan yang ada. Beberapa contoh yang dipilih secara rawak dapat memberi gambaran tentang pilihan terapeutik.
Gangguan pencernaan boleh dikaitkan dengan pelbagai penyakit hati, pundi hempedu, pankreas, saluran pencernaan itu sendiri dan banyak lagi keadaan patologi yang disertai oleh gejala-gejala dyspeptik. Sesetengah daripada mereka berkait rapat dengan kekurangan enzim tertentu. Terapi enzim mempunyai kesan positif terhadap kebanyakan penyakit ini, walaupun tanpa kekurangan enzim yang jelas.
Secara semulajadi, terapi enzim adalah sesuai selepas operasi pada pankreas dan semasa pankreatitis kronik, untuk gangguan penghadaman pada usia tua dan untuk gangguan yang disebabkan oleh beberapa ubat-ubatan moden atau makanan biasa pada masa ini.
Penggunaan enzim prophylactic ditunjukkan apabila memakan sejumlah besar makanan berlemak atau makanan keras untuk digest.
Penggunaan berterusan penggunaan enzim pankreas (pancreatin) semasa makan boleh memberi kesan yang baik terhadap fungsi pankreas.
Gangguan pencernaan yang disebabkan oleh makanan berlemak, adalah sangat biasa dan dikaitkan dengan disfungsi pundi hempedu atau hati, dan dalam banyak kes dengan kekurangan fungsi pankreas. Pelbagai persiapan yang mengandungi enzim pankreas, kadang-kadang dengan penambahan lipase dari kulat, mencegah penampilan gejala yang tidak menyenangkan selepas makan atau serangan sakit di pundi hempedu.
Perut, limpahan atau ketidakselesaan di dalam hati selepas makan, jika mereka tidak dikaitkan dengan aerophagia saraf biasa, kebanyakannya disebabkan oleh penapaian, dan biasanya simptom ini dapat dicegah atau dikurangkan dengan bantuan persiapan yang mengandungi amilase, yang paling sering disediakan dari ekstrak cendawan. Pepsin dan pancreatin (dalam tablet tanpa cangkerang) tidak boleh diambil bersama, kerana pH optimum bagi mereka adalah sangat berbeza sehingga mereka tidak boleh bertindak serentak.
Rujukan
1. Bamann, E., dan lain-lain, Arznei-Forsch. (Ubat Res). 4, 35 (1954).
2. Dirr W "Munchn. Med. Wschr., P. 1750, 1936.
3. Klucken M. dan lain-lain, Z. klin. Med., 153, 527 (1956).
4. Merten H "Dtsch. Z. Verdauungskr., 10, 159 (1950).
Terapi penggantian enzim
- mampu menormalkan status status pemakanan, contohnya, tahap vitamin larut lemak, prealbumin dan ferritin, termasuk. dan pada pesakit tanpa steatorrhea yang jelas [58, 61], untuk mencegah perkembangan osteoporosis akibat malabsorpsi vitamin D [80, 113];
- meningkatkan kualiti hidup dalam CP (UD 4 - Doc D).
Tanda-tanda klinikal untuk terapi penggantian enzim:
- kursus panjang CP (lebih daripada 5 tahun sejarah) [63]
- keadaan selepas pembedahan pada pankreas dengan tanda-tanda kekurangan exocrine (UD5 - Doc. B).
Pesakit dengan steatorrhea klinikal yang teruk (tidak berbentuk, dengan bersinar tinggi, najis fetid dalam kuantiti yang banyak) disyorkan untuk memberikan enzim pankreas berdasarkan data klinikal [74]. Dengan CP dengan tanda-tanda kekurangan pemakanan (penurunan berat badan, hipotropi otot, osteoporosis, tanda-tanda hipovitaminosis), terapi enzim penggantian boleh ditunjukkan walaupun tanpa pengesahan steatorrhea menggunakan kehilangan lemak yang dikira dengan tinja [63, 74].
Membran mikro dan membran bersalut bersalut mini lebih berkesan dalam merawat tablet steatorrhea, kerana pengaktifan lipid dicegah oleh asid di dalam perut dan terdapat farmakokinetik yang lebih baik, yang memberikan sentuhan enzim yang lebih cenderung dengan chyme dan kawasan sentuhan yang lebih besar [95]. Mini-mikro-sfera diameter dari 1.0 hingga 1.2 mm dipindahkan secara serentak dengan makanan. Keberkesanannya adalah 25% lebih tinggi daripada microtablets 1.8-2.0 mm [58, 96] (UD 1b - Doc A).
Oleh itu, pilihan ubat pasti akan mempengaruhi ramalan keberkesanan terapi penggantian enzim. Kandungan lipase, protease dan amilase tidak sama dalam persediaan pancreatin yang berbeza. Pesakit harus menerima sekurang-kurangnya 25 - 40000 unit lipase untuk hidangan utama dan 10 - 25000 unit lipase untuk penerimaan perantaraan [35, 74, 100] (UD2b - Dok. B). Keberkesanan terapi penggantian enzim lebih tinggi apabila enzim ditadbir semasa atau selepas makan. [59] (UD2b - Doc. B).
Kriteria untuk menilai keberkesanan pelantikan enzim pankreas biasanya penunjuk klinikal: menghentikan cirit-birit, menormalkan simptom-simptom dyspeptik dan status trophologi [74]. Pada pesakit yang tidak mempunyai kesan rawatan, kaedah kawalan makmal boleh digunakan: penentuan kuantitatif lemak netral di dalam tinja dan ujian pernafasan dengan label C 13 -triolein [61, 71]. Untuk menentukan keberkesanan terapi penggantian, anda juga boleh menggunakan petunjuk status trophologi (tahap protein pengikat retinol, transthyretin, bilangan limfosit mutlak jika tiada sebab lain untuk limfositopenia) [13]. Menetapkan purata 40,000 IU lipase setiap hidangan selama satu tahun membawa kepada normalisasi penyerapan lemak, peningkatan berat badan yang ketara, normalisasi tahap protein pengikat retinol dan prealbumin pada kebanyakan pesakit dengan CP [61].
Pesakit dengan gejala-gejala yang berterusan, walaupun mengambil dos tinggi enzim bersalut enterik yang tinggi, perlu ditetapkan ubat-ubatan yang menekan pengeluaran berasid perut [95] untuk meningkatkan emulsi lemak [58, 60] (UD 2a - Doc. C). Ubat pilihan adalah dos standard IPP. Terdapat beberapa kajian awal yang membuktikan keberkesanan taktik tersebut [11, 12]. Sekiranya berlaku pengambilan yang berterusan, penyebab lain cirit-birit perlu dikecualikan terutamanya berkaitan dengan pertumbuhan bakteria yang berlebihan dalam usus kecil, yang sering berlaku semasa CP [141], pencerobohan protozoa, dan penyakit seliak.
Terapi penggantian yang mencukupi dengan enzim pankreas dapat meningkatkan kualiti hidup pesakit dengan EPN; Hubungan yang ketara telah ditubuhkan antara peningkatan kualiti hidup dan berat badan atau pengurangan perkumuhan lemak dengan najis [52].
• Adalah disyorkan bahawa makanan fraksional rendah lemak, tinggi protein dan karbohidrat. Tahap pembatasan lemak bergantung kepada keterukan malabsorpsi dan keberkesanan terapi penggantian enzim.
• Pesakit dengan manifestasi klinikal ketidakcukupan fungsi pankreas pankreas dinasihatkan untuk menetapkan terapi penggantian enzim.
• Dalam rawatan microtablets malabsorption dan minimicrospheres yang bersalut bersalut, lebih berkesan daripada agen yang tidak dilindungi.
• Dos minimum yang disyorkan ialah 25,000 hingga 40,000 unit lipase untuk hidangan utama dan 10,000 hingga 25,000 unit lipase untuk hidangan perantaraan.
• Keberkesanan rawatan boleh ditentukan oleh pertambahan berat badan dan pengurangan gejala; Apa-apa keraguan tentang keberkesanan rawatan harus dianggap sebagai petunjuk untuk makmal dan kawalan instrumental terapi penggantian enzim.
• Untuk mencapai kesan maksimum terapi penggantian enzim, dos perlu dipilih dengan teliti.
• Pesakit dengan gejala yang berterusan, walaupun menerima dos maksimum persediaan enzim yang disalut dengan membran enterik, harus dirawat terapi yang menahan rembesan gastrik (IPP).
Terapi enzim
Pencernaan adalah satu set proses fizikal, kimia dan fisiologi yang memastikan pemprosesan dan transformasi produk makanan menjadi sebatian kimia mudah yang boleh diserap oleh sel-sel badan. Proses-proses ini berlaku dalam urutan tertentu di semua bahagian saluran pencernaan, yang disediakan oleh mekanisme pengawalseliaan tahap yang berbeza.
Peranan yang paling penting dalam proses pencernaan dimainkan oleh enzim. Oleh itu, salah satu kumpulan asas ubat yang digunakan dalam pelanggarannya, adalah persiapan enzim.
Bergantung kepada komposisi, persiapan enzim boleh dibahagikan kepada beberapa kumpulan:
1. mengandungi ekstrak mukosa gastrik, bahan aktif utama yang merupakan pepsin - salah satu enzim utama saluran penghadaman (Abomin, Acidin-pepsin, Pepsidil, Pepsin);
2. Enzim pankreas yang mengandungi pelbagai kombinasi - amilase, lipase, trypsin (Creon, Pancytrat, Pancreatin, Mezim forte, Trifmente, dll.);
3.syllabic - mengandungi pancreatin, komponen empedu, hemicellulase (Digestal, Festal, Enzistal, dan sebagainya);
digabungkan (Panzinorm Forte, Pankreoflat, dll.).
Dadah kumpulan pertama mengimbangi pelanggaran mukosa gastrik. Pepsin, cathepsin, peptidases bahawa mereka mengandungi pemecahan hampir semua protein semulajadi. Ubat-ubat ini digunakan terutamanya dalam gastritis hypoacid.
Persediaan kumpulan kedua dimaksudkan untuk terapi penggantian dalam hal pelanggaran fungsi eksokrin pankreas. Mereka harus mempunyai ciri-ciri berikut: aktiviti lipase khusus tinggi, penentangan terhadap jus gastrik, keupayaan untuk cepat berpindah dari perut dan campuran dengan chyme, pembebasan cepat enzim aktif dalam usus kecil, penyertaan aktif dalam pencernaan abdomen.
Untuk masa yang lama, dalam rawatan ketidakcukupan pankreas exocrine, persediaan enzim digunakan, iaitu pil atau tablet dengan diameter 5 mm atau lebih (Pancreatin, Mezim forte, Triferment, dan lain-lain). Walau bagaimanapun, dari perut pada masa yang sama dengan makanan di duodenum boleh memasuki zarah pepejal tidak lebih daripada 2 mm. Zarah-zarah yang lebih besar, terutamanya persediaan dalam bentuk pil dan tablet, dipindahkan semasa tempoh antara pencernaan, apabila tiada chyme dalam duodenum. Kekurangan kemasukan serentak ke usus persediaan enzim tradisional dan makanan menjadikan kesan penggantian mereka tidak mencukupi.
Satu lagi ciri negatif mereka ialah ketidakupayaan untuk menetapkan seluruh pil dan tablet kepada bayi dan anak-anak, dan apabila mereka dibahagikan atau dihancurkan, membran asid yang rosak, yang menyebabkan kehilangan pancreatin dalam perut.
Salah satu ubat yang memenuhi keperluan moden ialah CREON (CREON 10,000 dan CREON 25,000). Ia mengandungi dalam fisiologi lipase, amilase, fosfolipase, trypsin, chymotrypsin, elastase, carboxypeptidase A dan B, kolagenase.
Creon dicirikan oleh pengedaran cepat dan juga bahan aktif dalam perut dengan perlindungan penuh enzim daripada inaktivasi asid lambung oleh asid. Ini dicapai dengan mengisi kapsul gelatin dengan mikrogranules dengan persiapan pancreatin (diameter mikrosfera dari 0.8 hingga 1.25 mm), ditutup dengan shell berlapis enterik. Larut dalam perut dalam beberapa minit, kapsul mengeluarkan mikrogranules yang mengekalkan ketahanan terhadap tindakan jus gastrik asid tinggi selama 2 jam. Mikrogranules sama-sama bercampur dengan chyme gastrik dan berpindah ke dalam usus kecil, di mana mereka cepat larut dalam medium alkali, melepaskan enzim. Oleh itu, timbulnya tindakan pantas dadah dalam usus kecil.
Bagi kebanyakan pesakit yang mengalami masalah exocrine pankreas, menggunakan 1-2 kapsul ubat semasa setiap hidangan sudah cukup untuk menghapuskan steatorrhea. Dalam bentuk kekurangan yang teruk (reseksi keseluruhan pankreas, fibrosis sista, kekurangan lipase terasing, Sindrom Shwachman-Diamond), bilangan kapsul yang diambil boleh meningkat dengan ketara. Sekiranya tidak boleh menelan kapsul sepenuhnya, kandungannya boleh dituangkan ke dalam sudu, dan diambil pada awal makan dengan makanan atau jus. Microspheres yang disalut dengan salutan khas menjadikannya mudah untuk dos ubat ini pada kanak-kanak dari umur yang berbeza, selepas mencurahkannya dan menyebarkan secara sama rata kandungan kapsul pada kertas paparan.
Kesan sampingan apabila mengambil enzim jarang berlaku. Reaksi alergi telah dijelaskan pada pesakit dengan hipersensitiviti terhadap protein porcine, apabila mengambil dos yang besar - asid folik dan penyerapan besi yang terganggu, dengan penggunaan tablet dan pil yang berlanjutan - perkembangan hyperuricuria dan hyperuricemia.
Sekatan ke atas dos maksimum persediaan microspherical (tidak lebih dari 10,000 U / kg sehari) telah diambil kerana fakta bahawa pada tahun 1994 ada laporan perkembangan ketat colonopathy (fibon colonopathy) pada pesakit dengan fibrosis sista. Di sesetengah negara, misalnya, di UK, bukan sahaja dos enzim yang terhad, tetapi juga tidak disyorkan untuk mengambil ubat-ubatan yang mempunyai copolymer asid methacrylic (Eudragit L30 D55) dalam cangkang, yang berusia lebih muda dari 15 tahun. Pada masa yang sama, tidak satu kes terbukti secara histologis perkembangan colonopati fibroid dengan penggunaan ubat Creon dijelaskan.
Lesi gabungan organ-organ pencernaan sering memerlukan pelantikan persediaan enzim kompleks dan gabungan. Persediaan kompleks yang mengandungi komponen hempedu dan hemiselulase (kumpulan ketiga) membuat keadaan yang optimum untuk pecahan protein, lemak dan karbohidrat yang cepat dan lengkap di duodenal dan jejunum. Kehadiran hemiselulase mempromosikan pecahan serat tumbuhan dalam lumen usus dan meningkatkan motilitas saluran pencernaan. Ekstrak hempedu bertindak choleretic, memberikan pengemulsi lemak. Ubat-ubat ini digunakan sekiranya fungsi pankreas yang tidak mencukupi digabungkan dengan patologi hati, sistem bilier, yang melanggar fungsi mengunyah, gaya hidup yang tidak aktif.
Sebaliknya, gabungan luka-luka organ penghadaman mengehadkan penggunaan ubat-ubatan ini. Oleh itu, di hadapan dyskinesia biliard jenis hyperkinetic, hipofungsi pankreas dan refluks duodenogastrik, preskripsi ubat yang mengandungi komponen hempedu menyebabkan kemerosotan keadaan pesakit. Kumpulan ubat ini tidak boleh digunakan pada pesakit dengan peningkatan bilirubin dalam darah, tanda-tanda usus halus. Hemicellulase terkandung di Festal boleh menimbulkan cirit-birit pada pesakit dengan najis yang tidak berubah atau cepat.
Kehadiran persiapan gabungan (kumpulan keempat), sebagai tambahan kepada enzim pankreas, komponen empedu, pepsin dan hidroklorida, termasuk aluminium hidroksida dan magnesium karbonat.
Kurangnya kesan terapi penggantian mungkin akibat terapi bersamaan penyakit saluran gastrointestinal, pelanggaran regimen ubat, dos yang tidak mencukupi enzim yang diambil, kehilangan aktiviti enzim dalam penyediaan, pengaktifan kandungan gastriknya.
Oleh itu, terapi dengan persiapan enzim perlu dijalankan secara berbeza, dengan mengambil kira mekanisme perkembangan penyakit yang mendasari gangguan pencernaan. Kehadiran ubat-ubatan microspherical boleh meningkatkan keberkesanan rawatan dengan enzim. Penggunaan yang tidak betul dari pelbagai kumpulan enzim boleh membawa kepada kekurangan kesan positif atau bahkan kemerosotan keadaan pesakit, dan oleh itu untuk menjejaskan perbuatan yang tidak munasabah.
Terapi penggantian enzim untuk kekurangan pankreas
Rawatan terhadap kekurangan pankreas exocrine masih menjadi cabaran, disebabkan sifat patogenesis multifactorial dan kesukaran memilih rejimen rawatan optimum atau ubat yang paling berkesan. Artikel ini menyoroti aspek patofisiologi dan farmakologi terapi penggantian enzim, menunjukkan keperluan untuk pendekatan individu untuk setiap pesakit, dengan mengambil kira tahap kekurangan exocrine, tahap pengeluaran asid lambung, pencemaran bakteria usus kecil, dan lain-lain. dan lipase langsung ke substrat mereka, dengan ketara meningkatkan kualiti terapi penggantian apabila pa kegagalan kreaticheskoy. Penggunaan tablet bersalut multienzyme preformed yang melindungi penyediaan daripada asid hidroklorik dalam perut adalah praktikal tidak berguna; Hanya ubat-ubatan generasi terkini yang mengandungi minimicrospheres pancreatin, disalut dengan lapisan enterik, dengan pasti dan dalam cara yang bergantung kepada dos mengurangkan steatorrhea. Pengetahuan tentang prinsip-prinsip terapi penggantian enzim oleh seorang doktor berlatih menentukan kecukupan rawatan yang ditetapkan dan prognosis perjalanan penyakit.
Kata kunci: kekurangan pankreas, pankreatitis kronik, rawatan, pancreatin
Sindrom kelainan pankreas exocrine (PZhD) disebabkan oleh pengurangan parenchyma exocrine yang disebabkan oleh atrophy, fibrosis, neoplasia, atau pelepasan aliran keluar pankreas ke duodenum (PCD) kerana blok saluran kencing Pc, konkrit, strok, saya mengalami masalah. Di samping itu, kekurangan pankreas yang dipanggil sekunder dipencilkan apabila enzim pankreatik tidak diaktifkan atau tidak aktif dalam usus (Jadual 1). Perkembangan perubahan atropik dalam membran mukus usus kecil proksimal adalah penting, apabila bilangan sel-sel I dan sel-sel S merembeskan kolesistokinin dan secretin menurun, masing-masing. Kekurangan secretin dalaman menyebabkan pelanggaran beberapa fungsi sistem pencernaan: peningkatan tekanan dalam duodenum dan saluran pankreas, terdapat kekejangan sfinkter daripada Oddi, mengurangkan jumlah jus pankreas dan bikarbonat. Hasilnya, rembesan sebahagian cecair jus pankreas berkurangan, yang menyebabkan penebalan dan peningkatan kepekatan proteinnya, dan akibatnya, peningkatan kelikatan dan penurunan kadar aliran keluar rembesan.
Manifestasi klinikal kekurangan pankreas eksokrin menengah bergantung kepada beberapa faktor termasuk motilitas tertentu gastrintestinalnoy, perut, rembesan usus dan biliary, penyerapan, rembesan hormon dan akibat pembedahan perut (negeri resection gastrik dan selepas gastrectomy, cholecystectomy, dan shunting biliodigestive al.). Pembetulan pelanggaran di atas bukan hanya boleh membantu mengurangkan manifestasi ketidakcukupan pankreas exocrine, tetapi juga pelepasan lengkapnya. Oleh itu, ramai penulis lebih suka pembahagian ketidakseimbangan eksokrin pankreas ke peringkat rendah dan menengah. Perlu diingat bahawa dalam sesetengah kes, kekurangan pankreas sekunder boleh membangkitkan kedua-duanya terhadap latar belakang fungsi exocrine pankreas yang utuh, dan bukan terhadap latar belakang kekurangan exocrine primer, dengan ketara merugikannya.
Jadual 1
Penyebab kekurangan pankreas
Aspek patofisiologi terapi penggantian enzim. RV mempunyai rizab yang besar kemungkinan rembesan enzim, sejak di bawah keadaan fisiologi, ia menghasilkan kira-kira dua liter sehari jus pankreas yang mengandungi 10 kali lebih banyak enzim dan zymogens daripada yang diperlukan untuk pencernaan normal makanan (hypersecretion fisiologi) [13,16]. Oleh itu, pembangunan keupayaan yg sindrom malabsorption perlu dikurangkan dengan ketara, kira-kira tahap 5-10% daripada hypersecretion fisiologi, atau dengan kata lain, dari "norma", yang telah ditunjukkan dalam beberapa kajian eksperimen dan klinikal [13,19,22 26].
Pada pandangan pertama, rawatan sindrom malabsorpsi yang berlaku pada pesakit dengan kekurangan pankreas exocrine kelihatan cukup mudah. Sesungguhnya, pengambilan lisan dari enzim pankreas eksogen dengan matlamat penggantian seharusnya sangat berkesan. Walau bagaimanapun, pembetulan lengkap manifestasi klinikal ketidakcukupan pankreas tidak sering dicapai, yang dikaitkan dengan banyak faktor yang berlainan, analisis yang akan kami sampaikan di bawah.
Walaupun pelbagai jenis nosologi yang membawa kepada kekurangan exocrine pankreas, pankreatitis kronik (CP) adalah penyebab yang paling kerap dalam perkembangan sindrom ini. Patogenesis eksokrin kekurangan adalah yang paling banyak dikaji di CP, bukan sahaja kerana kejadian yang kerap berlaku CP, tetapi juga prognosis yang agak baik berbanding dengan kanser pankreas semasa, penyakit keturunan dan keabnormalan perkembangan, keadaan selepas pembedahan pada pankreas. Itulah sebabnya dalam artikel ini kita akan bercakap terutamanya mengenai ketidakcukupan exocrine pankreas pada pesakit dengan CP.
Semasa tempoh CP bertambah, rembesan enzim berkurangan lebih banyak, dan kekurangan lipase lebih ketara dan berkembang lebih awal daripada kekurangan trifin. Ini boleh dijelaskan seperti berikut:
1. Dipercayai bahawa pada pesakit dengan CP, rembesan pankreas lipase dikurangkan di tempat pertama, dan pada masa akan datang terdapat penurunan dalam rembesan amilase dan protease [14,16], tetapi penyebab gangguan ini masih belum sepenuhnya jelas.
2. Lipase berbanding dengan amilase dan protease lebih tidak aktif oleh hidrolisis proteolitik [28,30].
3. Kekurangan pankreas boleh diberi pampasan oleh protease dan peptidase usus, amilase pankreas oleh salivary dan amilase usus. Keupayaan pampasan dari lipida saliva dan gastrik berbanding dengan enzim pankreas lain jauh lebih rendah dan tidak dapat menghalang penampilan steatorrhea [29,38,45].
4. Dalam kekurangan pankreas exocrine, bersama-sama dengan pengurangan sintesis pankreas enzim, pengurangan rembesan bikarbonat diperhatikan, yang membawa kepada penurunan dalam pH dalam duodenum. Pada pH di bawah 5.0, lipase dipusnahkan lebih cepat daripada enzim lain. Di samping itu, apabila pH intraduodenal diturunkan, pemendakan asid hempedu berkurangan, pembentukan mikelle terganggu, hasilnya lemak diserap lagi [44.45].
Seperti yang dibahas sebelum ini, lipase eksogen dalam duodenum melebihi 5-10% daripada kepekatan normal enzim mesti disertai oleh pengurangan steatorrhea [37]. Walau bagaimanapun, dalam percubaan pada pesakit, pembetulan kekurangan exocrine pankreas dicapai tanpa mengambil ubat dan dosnya, hanya ditentukan oleh kepekatan lipase dalam duodenum [23,43]. Ia boleh diandaikan bahawa ini disebabkan oleh hipersecretion asid hidroklorik dan inactivation enzim dalam lumen daripada duodenal dan jejunum [31]. Jadi, selepas mengambil enzim dalam trypsin yang lebih aktif menentang kesan buruk pH yang rendah dalam perut dan duodenum. Oleh itu, apa-apa penyediaan pancreatin, diambil dalam kuantiti yang mencukupi (lebih daripada 10% daripada jumlah maksimum yang dirahsiakan dalam 4 jam tempoh pencernaan), akan menghapuskan aliran nitrogen, tetapi tidak steatorrhea. Di bawah keadaan sedemikian, steatorrhea akan sentiasa berkurangan, tetapi tidak akan hilang, melainkan pesakit tidak mempunyai achlorhidid yang bersambung [3]. Walau bagaimanapun, apabila agen antisecretori ditambah kepada terapi penggantian enzim (untuk meningkatkan pH dalam duodenum), steatorrhea akan hilang dalam 40% pesakit [36].
Oleh itu, perkembangan steatorrhea di CP sebahagian besarnya disebabkan oleh lipolisis pankreas yang terjejas akibat pengurangan sintesis lipase pankreas, rembesan terjejas bikarbonat dengan pengasaman PDK dan pemendakan asid hempedu.
Penerangan ringkas persediaan multienzyme.
Polyenzyme persiapan - (. Asid hempedu, hemicellulase, simethicone, adsorben et al) ini digabungkan ubat-ubatan berbilang, sebaik-baiknya yang berasal dari haiwan, substrat aktif utama yang pancreatin bersendirian atau dalam kombinasi dengan komponen tambahan [5].
Pada masa ini, pasaran farmakologi sangat tepu dengan pelbagai persiapan multienzyme dengan komposisi yang berbeza dan kesan klinikal, tetapi komponen utamanya adalah ekstrak pancreas - pancreatin, mengandungi protease, lipase dan amilase. Persiapan multienzyme, bergantung kepada gabungan komponen konstituen mereka, boleh dibahagikan kepada beberapa kumpulan [8,5,10]:
- Ekstrak mukosa gastrik, bahan aktif utama pepsin (abomin, pepsidil, acidinpepsin).
- Enzim pankreas, termasuk amilase, lipase dan trypsin (pancreatin, pancytrate, mezim-forte, creon, liquerase, dan sebagainya).
- Persiapan gabungan yang mengandungi, sebagai tambahan kepada pancreatin, komponen empedu, hemiselulase, simethicone, dll. (Festal, digestal, pansteel, enzistal, pancreoflat, dan sebagainya).
- Enzim gabungan yang mengandungi enzim haiwan (pancreatin) dalam kombinasi dengan enzim tumbuhan, vitamin (wobenzym), combicin (pancreatin dan ekstrak cendawan beras).
- Enzim tumbuhan sebenar yang diwakili oleh papain, amilase kulat, protease, lipase, dan enzim lain (pepfiz, oraz).
- Enzim yang mengandungi laktase (laktrase, tilactase).
Penggunaan kumpulan pertama enzim pada pesakit dengan pankreatitis hanya ditunjukkan dengan gabungan kekurangan pankreas exocrine yang teruk dan gastritis atropik. Persediaan 2-4 kumpulan mengandungi pancreatin haiwan, tetapi kerana komposisi yang berbeza dan, oleh itu, kesan farmakologi, mereka tidak boleh ditukar dan mempunyai petunjuk jelas untuk digunakan.
Pada pendapat kami, ubat yang paling sejagat yang menormalkan pencernaan dalam sindrom maldigestion dan malabsorpsi adalah persediaan pancreatin yang tidak menjejaskan fungsi perut, hati, dan motilitas sistem dan usus halus. Enzim-enzim ini menyediakan pelbagai aktiviti penghadaman yang mencukupi dan menyumbang untuk menghentikan gejala klinikal seperti loya, menggeletar di abdomen, meteorisme, steato, creato dan amilorea. Amilase yang memasuki kompleks polenizyme merosakkan polisakarida yang lebih besar kepada gula mudah, sukrosa dan maltosa, secara praktikal tanpa mengambil bahagian dalam hiperolisis serat tumbuhan. Protease dalam persediaan pancreatin kebanyakannya diwakili oleh chymotrypsin dan trypsin. Lipase terlibat dalam hidrolisis lemak neutral.
persediaan gabungan bersama-sama dengan pankreati.nom mengandungi asid hempedu, hemicellulase, simethicone, cholagogue sayur-sayuran (kunyit) dan lain-lain. Pengenalan kepada hempedu formulasi asid ketara iz.menyaet kesannya terhadap fungsi kelenjar pencernaan dan motilitas saluran gastrousus. Rembesan pankreas meningkat dan kolesterol dirangsang oleh motiliti usus dan pundi hempedu. Pencemaran mikrob usus uslo.viyah berlaku deconjugation mereka, dalam beberapa kes, ia menyumbang kepada pengaktifan enterocytes kem dengan pembangunan seterusnya cirit-birit osmotik dan yg. persiapan enzim yang mengandungi asid hempedu contraindicated pada pesakit dengan bentuk menyakitkan dan bengkak CP kerana mereka meningkatkan rembesan pankreas, merangsang motilitas peristalsis dan pundi hempedu, meningkat osmolaliti intraintestinal dan dengan itu sakit sindrom perut.
Petunjuk untuk terapi penggantian enzim di CP dengan kekurangan exocrine [7]:
1. steatorrhea dengan kehilangan najis lebih daripada 15 g lemak setiap hari;
2. kegagalan trophologi progresif;
3. sindrom cirit-birit yang berterusan dan aduan-adasan dyspepsi.
Aspek farmakologi terapi penggantian multienzyme. Tujuan utama terapi penggantian enzim pankreas adalah untuk memastikan aktiviti lipase yang mencukupi dalam duodenum. Adalah diketahui bahawa kesan asid hidroklorik pada enzim pankreas membawa kepada kemusnahan sehingga 90% daripada bilangan mereka, oleh itu, dengan mengatasi penghalang gastrik asidik, penciptaan bentuk galenik bagi persiapan multienzyme dalam membran yang tahan asid telah dicipta. Penggunaan dadah dengan kulit seperti itu meningkatkan penyerapan lemak dengan purata 20% berbanding dengan dos yang sama dengan pancreatin tanpa cangkang [27].
Jika pH postprandial di dalam perut bergantung kepada kedua-dua ciri rembesan individu dan jumlah makanan dan masa ia berada di dalam perut, maka pH intraduodenal bergantung kepada rembakan sisa bicarbonat pankreas, rembesan bikarbonat oleh usus kecil, pada jumlah pencairan, serta jumlah garam dan hempedu asid. Oleh itu, apabila menggunakan enzim pankreas dengan membran yang tahan asid, pH intragastrik tidak boleh melebihi 5, kerana dalam kes ini enzim akan dikeluarkan dari membran enterik dalam perut. Jika ini berlaku, maka sebahagian daripada enzim pada pesakit dengan fungsi motor terjejas akan dimusnahkan secara tidak sengaja semasa pembasmian semula. Sebaliknya, pembebasan intragastric enzim pankreas boleh mengalihkan keseimbangan perlindungan mukosa gastrik ke arah peningkatan faktor pencerobohan, yang memprovokasi lesi erosif-ulseratif. Mekanisme ini sering dilaksanakan pada pesakit dengan refluks duodenogastric, yang merupakan faktor agresif yang bebas akibat pengaruh negatif asam-asam empedu, lyso-lycetin dan phospholipases pada mukosa gastrik. Pada masa yang sama, pH intraduodenal hendaklah sekurang-kurangnya 5.5 untuk pembebasan enzim yang mencukupi dalam duodenum.
Faktor yang paling penting yang menghalang terapi penggantian enzim berkesan adalah pengangkutan gastroduodenal asynchronous dari persediaan enzim dan bolus makanan, yang diperhatikan semasa gangguan laluan (diabetes mellitus, stenosis pyloric, post-vagotomy, autonomic neuropathy, dll), serta penggunaan persediaan enzim saiz yang agak besar.
Kebanyakan persediaan enzim datang dalam bentuk ubat atau tablet dalam membran yang larut enterik, yang melindungi enzim dari pelepasan dalam perut dan pemusnahan jus gastrik dengan asid hidroklorik. Saiz kebanyakan tablet atau pil ialah 5 mm atau lebih. Walau bagaimanapun, diketahui bahawa, pada masa yang sama dengan makanan, zarah pepejal dengan diameter tidak lebih daripada 2 mm boleh dipindahkan dari perut dengan saiz optimum 1.4 mm [33]. Zarah-zarah yang lebih besar, terutamanya persediaan enzim dalam tablet atau pil, dipindahkan dalam tempoh interdigestive, apabila chyme makanan tidak terdapat dalam duodenum. Akibatnya, ubat tidak bercampur dengan makanan dan tidak terlibat secara aktif dalam proses pencernaan [8]. Jika tablet atau dragee berada dalam perut untuk masa yang lama, salutan enterik dimusnahkan dan enzim di dalamnya tidak aktif [1].
Salah satu penyelesaian yang mungkin untuk masalah ini ialah penampilan di pasaran farmakologi persediaan yang mengandungi enzim tahan asid tumbuhan dan kulat, yang tidak memerlukan salutan pelindung asid. Walau bagaimanapun, keberkesanan lipase tahan asid yang berasal dari kulat jauh lebih rendah daripada persediaan pancreatin [40]. Menurut A.Suzuki et al. Dalam eksperimen pada anjing, lipase bakteria adalah 75 kali kurang berkesan daripada porcine - steatorrhea telah dielakkan dengan menetapkan 240 mg enzim bakteria atau 18 mg enzim asal porcine [41].
Sejak pengambilan pasca fisiologi maksimum lipase pankreas adalah kira-kira 140,000 U / jam dalam masa 4 jam selepas makan [13], dan malabsorpsi tidak berkembang, jika lebih daripada 5% pengeluaran enzim maksimum normal memasuki duodenum, kira-kira 28,000 PIU lipase selama 4 jam selepas tamat tempoh. Pada masa ini, terdapat banyak persiapan multienzyme yang berlainan, kandungan lipase yang sangat berbeza (dalam lingkungan 0-25000). Oleh itu, untuk pembetulan steatorrhea, perlu menggunakan ubat hanya dengan kandungan lipase tinggi [15]. Walau bagaimanapun, dalam praktiknya, yang paling biasa digunakan adalah ubat-ubatan yang boleh didapati secara komersial dengan kandungan lipase dalam satu tablet (pil) dalam lingkungan 3500-6000 IU. Sehubungan itu, dos minimum minimum untuk pembetulan steatorrhea akan mengambil sekurang-kurangnya 5-8 pil atau tablet. Walau bagaimanapun, pengiraan yang relatif ini, walaupun menunjukkan mereka, tidak mengambil kira hakikat bahawa kebanyakan lipase yang digunakan boleh dinyahaktifkan atau tidak diaktifkan pada pesakit dengan mekanisme yang kebanyakannya menengah kekurangan pankreas. Dalam kes ini, anda tidak sepatutnya bercakap tentang pil 5-8, tetapi lebih kurang 20-30 hidangan, yang mustahil untuk sebab psikologi. Oleh itu, ia menjadi jelas mengapa jumlah enzim yang diambil secara tradisional yang lebih kecil mengurangkan steatorrhea, tetapi tidak menghilangkannya.
Oleh itu, pendapat tidak dapat dinafikan bahawa penggunaan persenyawaan multienzyme tabletopik enterik, terutamanya dalam dosis tradisional, dan persiapan enzim tumbuhan asal untuk rawatan kekurangan exocrine pankreas adalah hampir tidak berguna [18].
Sebagai tambahan kepada inactivation asid pankreas enzim, peranan enzim proteolitik dalam inaktivasi lipase disiasat [15.37], tetapi kepentingan klinikal mekanisme ini belum terbukti. Eksperimen in vitro telah menunjukkan bahawa pesat inaktivasi lipase oleh pelbagai ubat pankreas berkorelasi berbanding dengan pengaktifan trypsin, dan perencatan trypsin oleh perencatnya dengan ketara meningkatkan tempoh lipase berfungsi [34]. Kemungkinan, inaktivasi proteolisitik lipase dapat dicegah dengan meningkatkan nisbah lipase / trypsin berbanding dengan tahap fisiologi dan dengan meningkatkan pencampuran pancreatin dengan protein yang terkandung dalam makanan [34] yang mengikat trypsin, kedua-duanya sebagai substrat dan disebabkan oleh perencat trypsin semula jadi, yang banyak terdapat dalam makanan, terutamanya sayuran [25]. Pada pesakit dengan alkohol CP, nisbah aktiviti protease untuk lipase dalam jus duodenal adalah tinggi kerana ketara yang ketara trypsin dan chymotrypsin dalam rembesan pankreas. Inaktifasi lipase protein dalam pesakit ini lebih penting dalam patogenesis ketidakstabilan exocrine daripada fungsi pankreas biasa. Perlu diingatkan bahawa pada pesakit dengan CP beralkohol, enzim pankreas dengan kandungan protease yang tinggi sering digunakan untuk melegakan kesakitan, namun, ini meningkatkan ketidakaktifan lipase endogen [24,34,42]. Fakta ini sering disebut dalam pelbagai penerbitan, di mana alasan kecekapan rendah pembetulan steatorrhea pada pesakit dengan CP dianalisis [18,34,40,42].
Untuk memastikan pencampuran enzim yang cepat dan homogen dengan chyme makanan, untuk mengelakkan inaktivasi intragastrik dan laluan perut yang mencukupi ke dalam duodenum, persiapan enzim pancreatin generasi baru dicipta dalam bentuk microtablets (creon, liquerase) yang diameternya tidak melebihi 2 mm. Persediaan disalut dengan lapisan enterik dan tertutup dalam kapsul gelatin. Apabila ditelan, kapsul gelatin dibubarkan dengan cepat, mikrosfera atau mikrotablets dicampur dengan makanan dan secara beransur-ansur memasuki duodenum. Apabila pH kandungan duodenal di atas 5.5, membran membubarkan dan enzim mula bertindak pada permukaan yang besar (Rajah 1). Pada masa yang sama, proses pencernaan fisiologi secara praktikal diterbitkan, apabila jus pankreas dikeluarkan dalam bahagian sebagai tindak balas kepada pengambilan makanan secara berkala dari perut. Creon dadah juga dicirikan oleh nisbah optimal lipase dan aktiviti colipase, kandungan karboksilesterolipase dan fosfolipase A2 yang tinggi untuk pecahan lemak yang paling cekap.
Rajah. Ciri-ciri kelarutan mikroorganisma Creon, dinyatakan sebagai peratusan pelepasan lipase pada pH 4.5 hingga 6.0.
(Menurut S.N.Atkinson sebagaimana yang dipinda, [11])
Oleh itu, ia adalah mikroencapsulated dan persediaan microtabletted yang boleh dikaitkan dengan persediaan multienzyme yang paling moden untuk terapi penggantian enzim, termasuk yang memenuhi keperluan moden untuk persediaan ini, dirumuskan berdasarkan karya percubaan, teoritis, biokimia dan klinikal yang diterangkan di atas [1, 5, 7 ]:
- dadah mestilah berasal dari haiwan;
- kandungan enzim yang mencukupi (kandungan lipase setiap hidangan sehingga 30,000 IU);
- kehadiran salutan enterik;
- seragam dan pencampuran cepat dengan makanan;
- laluan serentak enzim dengan makanan melalui penjaga pintu dalam duodenum;
- pembebasan pesat enzim di usus kecil atas;
- kekurangan asid hempedu.
- keselamatan, tidak ada toksik.
Oleh itu, ubat pilihan pertama dalam CP dengan kekurangan exocrine boleh dianggap sebagai Creon dan Pancytrate. Mezim-forte, digunakan secara meluas dalam dos 3-6 tablet sehari, hanya boleh digunakan untuk memperbaiki disfungsi pankreas yang berlaku apabila terdapat kesilapan dalam pemakanan. Sedangkan creon dengan aktiviti 25,000 IU lipase sepenuhnya dapat menggantikan fungsi exocrine pankreas [10]. Pancytrate - ubat dengan kandungan trypsin yang tinggi dalam satu kapsul (dari 500 hingga 1250 IU). Pada masa yang sama, seperti yang ditunjukkan di atas, protease, terutamanya trypsin, adalah penghambat utama lipase. Telah diketahui bahawa dalam persiapan dengan kandungan protease yang tinggi, lipase secara intensif dihancurkan oleh protease yang terkandung dalam persiapan yang sama [7]. Kesan ini agak mengehadkan penggunaan pancitrate untuk rawatan kekurangan exocrine.
Oleh itu, ubat yang memenuhi sepenuhnya keperluan di atas dan telah digunakan baru-baru ini, adalah penyediaan multienzyme yang sangat aktif dalam bentuk minimicrospheres (Creon 10,000 dan Creon 25000) yang disalut dengan lapisan enterik. Ubat ini lebih baik berbanding dengan pendahulunya Creon 8000 dan sejenis ubat-ubatan dari pengeluar lain di mana saiz purata minimicrospheres dikurangkan kepada 1 mm. Ini menyediakan farmakokinetik yang berbeza daripada dengan penggunaan mikrosfera dan mikrotablets, menggalakkan pencampuran yang optimum dengan makanan dan, dengan itu, meningkatkan keberkesanan ubat dengan purata 25% [1]. Keputusan untuk mengurangkan saiz mikrosfera adalah berdasarkan hasil kajian J.H.Meyer et al., Menunjukkan dalam eksperimen ke atas sukarelawan manusia yang sihat, yang perut akan dipindahkan mikrosfera dengan diameter 1 mm tanpa mengira bilangan yang diterima daripada enzim makanan [33].
Kesan sampingan terapi multi-enzim berlaku jarang dan biasanya tidak teruk. Yang paling mendedahkan dalam kajian ini H.Friess et al. digunakan dalam sukarelawan yang sihat untuk 4 minggu, pancreatin dalam dos harian sebanyak 360,000 (!) U aktiviti lipolitik. Menurut data penyelidikan, penulis tidak hanya mendapati perubahan adaptif dalam fungsi eksos dan endokrin pankreas, perubahan saiznya, tetapi tidak menyedari sebarang kesan sampingan yang ketara [20], yang sekali lagi mencirikan persiapan pancreatin sebagai agak selamat.
Kesan sampingan yang mungkin berlaku ketika mengambil persediaan multienzyme harus dikaitkan [7]: sensasi menyakitkan dalam rongga mulut; Kerengsaan kulit di kawasan perianal; ketidakselesaan perut; hiperkuremia; reaksi alergi; pelanggaran penyerapan asid folik (pembentukan kompleks). Komplikasi yang paling teruk yang timbul daripada penggunaan ubat multienzyme dos yang sangat tinggi adalah fibrosis terminal ileum dan kolon kanan, atau kolonopati berserabut.
Walaupun patogenesisnya masih belum diketahui, penampilan nosologi ini jelas dikaitkan dengan pengambilan dosis tinggi persiapan multienzyme yang tinggi melebihi 50,000 IU lipase per 1 kg berat sehari [12]. Sebelum penubuhan hubungan ini, hanya kira-kira 60 kes dilaporkan untuk semua negara. Kolonopati fibrous yang paling sering ditunjukkan oleh kembung perut dan sindrom kesakitan perut, radiografi menunjukkan penebalan dinding usus dan penyempitan lumen usus. Apabila biopsi ditentukan oleh pertumbuhan yang ketara dalam lapisan submucosal tisu berserabut yang matang. Adalah dipercayai bahawa komplikasi iatrogenik ini disebabkan oleh kopolimer asid metakrilik, yang merupakan komponen lapisan enterik bagi kebanyakan persediaan polyenzyme. Oleh kerana lapisan enterik di Kreon terdiri daripada hydroxypropylmethylcellulose, pentadbirannya lebih selamat [35].
Strategi terapi penggantian enzim.
Rawatan kekurangan exocrine pankreas adalah rumit dan termasuk pembetulan pemakanan tertentu, etiotropik dan terapi penggantian kekurangan exocrine, serta agen simptomatik. Terapi Etiotropik CP dengan kekurangan pankreas exocrine adalah penting hanya dalam beberapa bentuk etiologi CP. Ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa dalam pembangunan kerugian kekurangan pankreas berlaku sehingga 90% berfungsi eksokrin parenchyma pankreas dan terapi sebab dan akibat bertujuan terutamanya untuk mencegah perkembangan penyakit dengan pengekalan maksimum parenchyma fungsi yang masih ada, terutamanya peranti pankreas endokrin. Contoh klasik pendekatan etiotropik untuk terapi ialah penghapusan pengambilan alkohol pada pesakit dengan CP alkohol, terapi kortikosteroid dalam CP autoimun. Adalah mungkin untuk menjalankan rawatan pembedahan pada pesakit dengan penyakit batu empedu, kalkulus injap puting Vateri, stenosis cicatricial dari sphincter Oddi, dan lain-lain bentuk CP obstruktif. Berkaitan dengan punca lain CP, terapi etiotropik tidak dikembangkan, atau tidak berkesan pada peringkat penyakit ini.
Sokongan pemakanan terdiri daripada saranan umum: penghapusan alkohol dan tembakau, tidak kira etiologi penyakit, kandungan protein tinggi dalam diet (sehingga 150 g / hari), pengurangan 50% dalam jumlah lemak dalam makanan. Trigliserida rantaian sederhana, asid lemak mono dan polyunsaturated, yang lebih mudah dicerna oleh lipase pankreas dan diserap tanpa pembentukan micelles, disyorkan. Rasa makanan diperkaya dengan vitamin, terutama larut lemak. Adalah disyorkan untuk mengambil kompleks vitamin-mineral yang mengandungi dos vitamin dan mikroelen yang tinggi dengan sifat antioksidan. Dalam pesakit dengan perkembangan kekurangan trophologi, bergantung kepada keterukan keadaan, parenteral, enteral atau gabungan nutrisi ditetapkan.
Persediaan enzim untuk CP dengan kekurangan exocrine ditetapkan untuk kehidupan, tetapi dos mungkin berbeza-beza bergantung kepada banyak faktor, termasuk diet pesakit. Oleh itu, keputusan mengenai pilihan dos penyediaan enzim mesti dibuat secara individu untuk setiap pesakit. Kami percaya bahawa apabila memilih penumpuan aktiviti enzim yang menyusun persediaan, seseorang boleh dipandu oleh data aktiviti fesal elastase, penurunan kandungan yang menunjukkan keterukan ketidakstabilan pankreas exocrine. Ujian elastase pada masa ini adalah yang paling bermaklumat mengenai kaedah tidak invasif untuk mendiagnosis kekurangan pankreas exocrine dan, pada masa yang sama, ia boleh didapati secara meluas. Sejumlah kajian kami yang menggunakan kaedah pemilihan dos penyediaan multienzyme pada pesakit dengan pankreatitis kronik, menunjukkan kestabilan klinikal yang mensasarkan tahap elastase fecal dalam pemilihan dos utama [5, 6]. Bergantung pada tahap kekurangan exocrine yang didiagnosis berdasarkan data ujian elastase, terapi multienzyme dibezakan (Jadual 2). Menurut data tabular, pesakit KP dengan fungsi eksokrin pankreas normal boleh ditadbir ESP penerimaan Creon pada dos 50,000 U aktiviti lipase sehari untuk membetulkan gejala dispepsia, kembung perut dan sindrom sakit perut. Pesakit dengan kekurangan exocrine disyorkan dos awal multienzyme yang lebih tinggi.
Jadual 2.
Saranan pemilihan dos penyediaan multienzyme * pada pesakit pankreatitis sejajar dengan data elastase fecal
Nota: * hanya untuk persediaan mikroencapsulated lankreatin bersalut enterik (creon, liquerase)
Oleh kerana majoriti pesakit yang menghidap pankreatitis dengan eksokrin kekurangan, diet, mematuhi cadangan sering berpecah makanan, mereka cenderung untuk menjadi semua makanan adalah sama, dan anda boleh mengambil enzim mengikut skim yang ditunjukkan dalam Jadual 2. Jika diet pesakit terdiri daripada 3 tradisional makanan dan 2-3 pertengahan, disyorkan untuk mengambil Creon kepada 30,000 IU lipase dalam makanan utama dan 10,000 hingga 20,000 IU untuk pertengahan, bergantung kepada tahap kekurangan exocrine pankreas. Untuk mencapai kesan maksimum, persiapan enzim perlu diambil pada awal makan dan, jika boleh, pecahan semasa makan (apabila mengambil lebih daripada 1 kapsul).
Walaupun pilihan yang tepat bagi persiapan enzim untuk terapi penggantian dan dos permulaannya, kedua sering perlu diselaraskan, baik kerana ketidakcekapan mungkin dan keberkesanannya, untuk cuba mengurangkan dos harian untuk mencapai rejimen terapi yang lebih ekonomik. Untuk melakukan ini, pesakit perlu diarahkan secara terperinci mengenai rejimen ubat, kerana untuk memastikan kesan optimum ubat, usaha tertentu pada bahagian pesakit diperlukan - pelaksanaan yang ketat dari cadangan yang diberikan oleh mereka. Oleh itu, baru-baru ini, sangat penting telah dilampirkan untuk mencapai pematuhan - kerjasama yang baik antara doktor dan pesakit. Algoritma untuk menetapkan persediaan multienzyme untuk pesakit dengan CP dengan kekurangan exocrine terperinci dalam Rajah 2.
Apabila klinikal yang penting kekurangan pankreas biasanya tidak mungkin untuk benar-benar menghapuskan steatorrhea walaupun menggunakan dos yang tinggi dadah, jadi kecukupan kriteria dos dipilih enzim pencernaan adalah peningkatan dalam berat badan, najis normal (sekurang-kurangnya 3 kali sehari), penurunan kembung perut.
Rajah. 2. Terapi penggantian algoritma.
Sebab-sebab ketidak-efektifan terapi penggantian enzim adalah seperti berikut:
- misdiagnosis;
- kehadiran patologi CP yang bersamaan, penindasan sindrom malabsorpsi dan memerlukan rawatan khusus (penyakit seliak, penyakit usus radang, thyrotoxicosis, pencerobohan helminthic, dan sebagainya);
- pentadbiran persediaan pancreatin yang tidak mempunyai membran asid-pelindung (Kirschner pancreal) tanpa penghalang rembesan gastrik;
- pentadbiran tablet pancreatin dalam tablet dalam lapisan enterik (pengangkutan gastroduodenal tak segerak);
- pentadbiran ubat-ubatan yang mengandungi hempedu yang meningkatkan peristalsis dan menyebabkan cirit-birit osmosis;
- pelantikan enzim dos yang tidak mencukupi (termasuk microencapsulated) untuk mengurangkan jumlah kos rawatan;
- pelanggaran pematuhan (pelanggaran dalam diet, perubahan sewenang-wenangnya dalam dosis, waktu dan kekerapan mengambil persiapan multienzyme),
- kurang merumuskan mekanisme yang mungkin membawa kepada kekurangan pankreas sekunder (hypersecretion gastrik dengan pengasidan KDP, sirosis hati, sindrom penumbuhan bakteria, gangguan usus hypermotor, gangguan gangguan penglihatan, dll).
Dalam sesetengah pesakit dengan sindrom kekurangan pankreas exocrine, transit kandungan melalui usus dipercepatkan, yang memerlukan preskripsi ubat yang melemahkan motilitas usus (imodium, duspatalin, dan sebagainya). Untuk tujuan simtomatik, kursus pendek agen mengikat dan menyelubungi boleh digunakan. Ia harus diingat bahawa motilitas usus sering terjejas dalam pesakit kencing manis dan pesakit yang menjalani vagotomy (kedua-dua keadaan CP pesakit, malangnya, tidak jarang), lebih-lebih lagi, sindrom penumbuhan yg terlalu cepat bakteria yang kerap, mengurangkan keberkesanan terapi penggantian multienzyme [ 32]. Oleh itu, dipercayai untuk rawatan yang paling mencukupi untuk kekurangan exocrine, perlu memasukkan ubat-ubatan dalam kompleks terapeutik yang menghilangkan gangguan mikrobiocenosis usus (pro dan prebiotik) [9]. Keutamaan harus diberikan kepada ubat-ubatan dengan sifat-sifat prebiotik yang, tidak seperti probiotik, merangsang pertumbuhan mikroflora sendiri, yang tidak menyebabkan beban antigenik tambahan pada tubuh [2].
Seperti yang telah kami nyatakan sebelum ini, nilai rendah pH intraduodenal menyebabkan ketidakaktifan persediaan multienzyme yang diambil untuk tujuan penggantian. Walaupun dalam hal menerima mikrobak Creon dengan nilai pH intraduodenal kurang dari 4, salutan enterik akan dibubarkan hanya dalam jejunum proksimal, yang tidak akan menyebabkan pembetulan malprestasi yang mencukupi. Di samping itu, pada pH duodenal yang rendah, kepekatan asid hemali dan lipid asid berkurangan, yang mengakibatkan pemendakan asid hempedu walaupun dengan rembesan hempedu postprandial normal pada pesakit yang mengalami kekurangan exocrine pankreas. Oleh itu, untuk mencapai kesan therapeutic maksimum enzim, disyorkan untuk menggabungkan pengambilan mereka dengan antacid, penyekat histamin H2-reseptor atau inhibitor pam proton, dan dos dan rejimen ubat-ubatan ini dipilih secara individu. Pengurangan steatorrhea yang lengkap terhadap latar belakang penggunaan ubat-ubatan ini jarang dicapai, walaupun pH gastrik dan duodenal dikekalkan pada pH 5 untuk jangka masa yang panjang [37]. Sekiranya penghalang reseptor histamin H2 tidak berkesan dalam menghentikan steatorrhea, penggunaan perencat pam proton telah ditunjukkan [21], yang kini telah terbukti dengan baik dalam terapi kompleks kekurangan pankreas exocrine [4, 17.39]. Menurut E.P. DiMagno dalam kes kegagalan terapi penggantian enzim (pengambilan sehingga 90,000 IU daripada lipase per hidangan) berkenaan steatorrhea, pengenalan omeprazole ke dalam terapi kompleks meningkatkan penyerapan lemak sebanyak 40% [17]. Menurut data kami [4], pesakit yang mengalami kekurangan pankreas eksogen yang teruk, tahan terhadap terapi Creon dos yang tinggi, perencat pam proton moden, rabakrazol, tujuan yang menyebabkan pengurangan steatorrhea, sindrom cirit-birit dan meteorisme, lebih berkesan daripada 70% pesakit, dan di sesetengah pesakit, dos penyediaan multienzyme berkurangan.
Kesimpulannya, perlu diambil perhatian bahawa rawatan kekurangan pankreas exocrine kekal sebagai cabaran, memerlukan pendekatan bersepadu; apabila memilih skim rawatan konservatif, pendekatan individu diperlukan dalam setiap kes individu, dengan mengambil kira tahap kekurangan dan kekurangan trophologi, keparahan sindrom perut perut dan gangguan endokrin. Bentuk-bentuk persiapan enzim galenik berkembang pada tahun-tahun kebelakangan ini, dengan ketara meningkatkan pencampuran dan pemisahan protease dan lipase secara langsung ke substrat mereka, dengan ketara meningkatkan kualiti terapi penggantian untuk kekurangan pankreas. Penggunaan tablet bersalut multienzyme preformed yang melindungi penyediaan daripada asid hidroklorik dalam perut adalah praktikal tidak berguna; Hanya ubat-ubatan generasi terkini yang mengandungi minimicrospheres pancreatin, disalut dengan lapisan enterik, dengan pasti dan dalam cara yang bergantung kepada dos mengurangkan steatorrhea. Pengetahuan tentang prinsip-prinsip terapi penggantian enzim oleh seorang doktor berlatih menentukan kecukupan rawatan yang ditetapkan dan prognosis perjalanan penyakit.