Kanser perut

CT scan - tomografi yang dikira

Ultrasound - ultrasound

D0-3 - jumlah pembedahan nodus limfa

1. 2014 Cadangan klinikal "Kanser perut" (Persatuan Onkologi Rusia).

Algoritma rawatan

Rajah Carta aliran untuk diagnosis dan rawatan pesakit dengan kanser perut

Rajah 2.

Rajah 3.

Terapi ubat

Rawatan gabungan

Kemoterapi adjuvant

• Cadangan chemotherapy adjuvant pada pesakit dengan kanser perut dengan pT2-4N1-3M0.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ib)

Komen:

Dalam kajian rawak telah menunjukkan bahawa perlantikan selepas rawatan pembedahan dengan D₂-pembedahan nodus limfa fluoropyrimidine S1 oral selama 12 bulan. di peringkat II-III, kanser perut menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam OS 3 tahun dari 70.1% hingga 80.1%, dan pentadbiran selepas operasi rejimen XELOX selama 6 bulan meningkatkan BRV 3 tahun dari 59% hingga 74% (p + kanser perut sedang dikaji.

Kemoterapi perioperatif

Lakukan 3 kursus mod polikimoterapi CF, ECF, ECX atau EOH, jika tidak ada tanda-tanda yang tidak dapat diselesaikan, lakukan operasi, dan seterusnya 3 kitaran kemoterapi yang sama ditetapkan (jumlah 6 kitaran).

Keberkesanan kemoterapi perioperatif pada pesakit dengan kanser perut pertama kali ditunjukkan dalam kajian MAGIC (n = 503), yang juga termasuk pesakit kanser cardioesophageal dan adenocarcinoma esophageal. Rawatan gabungan dibenarkan memperbaik bukan sahaja RRT 5 tahun, tetapi juga RH (1b).

Dalam kajian Perancis yang sama, kemoterapi perioperatif di bawah program CF membawa kepada peningkatan ketara dalam kelangsungan hidup 5 tahun: bebas berulang dari 19% hingga 34%, secara keseluruhan dari 24 hingga 38% (p = 0.02) (1b).

Hasil kajian menunjukkan bahawa kemoterapi perioperatif mungkin merupakan alternatif chemoradiotherapy pasca operasi untuk kanser perut beroperasi dengan limfadenektomi D_0-1. Kesesuaian tambahan untuk rawatan pembedahan untuk pembedahan nodus limfa D₂ masih kontroversi.

Pada masa ini, kemoterapi perioperatif dimasukkan dalam piawaian untuk merawat pesakit kanser gastrik yang beroperasi di banyak negara Eropah (A), sementara preskripsi kemoterapi adjuvant untuk pesakit yang belum mendapat kemoterapi pada peringkat pra operasi tidak standard.

Terapi kemoterapi pasca operasi

Di Amerika Syarikat, terapi chemoradiation telah digunakan sebagai rawatan pembantu standard (1b, A).

Rawatan itu disertakan dengan ketoksikan gred 3 dan 4 yang tinggi. Keputusan pemerhatian selama 10 tahun menunjukkan peningkatan dalam kambuh perut (HR = 1.51; p + kanser perut

• Penggunaan trastuzumab dengan kemoterapi lini pertama adalah disyorkan.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ib)

Komen:

Trastuzumab + 6-8 kursus kemoterapi dengan terapi penyelenggaraan seterusnya dengan trastuzumab sehingga perkembangan penyakit. Pada masa akan datang, bergantung pada masa perkembangan perkembangan penyakit itu (sebelum atau selepas 3 bulan terapi penyelenggaraan), sama ada kemoterapi untuk garis 2 atau reinduksi mod 1 boleh disyorkan.

Terapi dadah talian kedua

• Kemoterapi barisan kedua disyorkan untuk pesakit dengan ECOG PS = 0-2, tidak dibebani oleh penyakit bersamaan yang teruk.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ib)

Komen:

Perbandingan cukai dan irinotecan dalam baris kedua HT menunjukkan keberkesanan yang sama. Mengikut keputusan kajian Fasa II, gabungan kemoterapi dan bevacizumab dapat meningkatkan keberkesanan rawatan.

Prinsip kemoterapi sistemik

- Rejimen kemoterapi disyorkan untuk rawatan adenocarcinoma gastrik dan PZH adalah sama berkesan dan boleh ditukar ganti;

- semasa memilih rejimen terapi ubat, perlu mengambil kira keadaan umum pesakit, bilangan dan keterukan penyakit yang berkaitan, profil toksik rejimen, serta status tumor HER2;

- Rejimen kemoterapi tiga bahagian boleh ditetapkan pesakit utuh dalam keadaan umum yang memuaskan (ECOG = 0-1), tidak dibebani dengan penyakit bersamaan, tanpa mengganggu fungsi organ dalaman, prasyarat adalah kemungkinan memantau mingguan kesan sampingan dan pelantikan terapi yang bersamaan dengan tepat;

- di hadapan kontraindikasi individu untuk penugasan rejim tahap keyakinan 1, lebih baik menggunakan kombinasi yang sama dengan profil toksik yang lebih baik daripada pelepasan mod mod kategori 1 atau gabungan 2A-2B kategori;

- adalah perlu untuk memerhatikan dosis yang disyorkan, rejimen dan tempoh pentadbiran ubat-ubatan yang membentuk gabungan, dengan pembetulan yang perlu dilakukan semasa proses rawatan;

- kombinasi alternatif dan rejimen ubat antikanker dibenarkan, dengan mengambil kira ketersediaan ubat, keutamaan praktikal dan kontraindikasi;

- sebaik-baiknya infusi, bukannya penunjukan jet 5-FU;

- bersamaan dengan pentadbiran infusi 5-FU ialah capecitabine;

- cisplatin dan oxaliplatin adalah ubat-ubatan yang boleh ditukar ganti, pilihan dadah berdasarkan profil toksik;

- untuk bentuk kanser perut dan PZhS pendekatan multidisiplin adalah lebih baik

Rejimen kemoterapi gabungan lini pertama

Epirubicin 50 mg / m 2 (atau doxorubicin 40 mg / m²) dalam / dalam jet pada hari 1 + Cisplatin 60 mg / m 2 dalam / dalam titisan pada hari 1 terhadap latar belakang hyperhydration dan antiemetics + 5-FU 200 mg / / hari x 24 jam infusi intravena dari 1 hingga 21 hari.

Ulang setiap 3 minggu.

Pengubahsuaian ECF (1b, A)

Epirubicin 50 mg / m 2 (atau doxorubicin 40 mg / m²) dalam / dalam jet pada hari 1 + Oxaliplatin 130 mg / m 2 dalam / dalam titisan sehari 1 + 5-FU setiap hari pada 200 mg / infusi w / v setiap jam dari 1 hingga 21 hari.

Ulang setiap 3 minggu.

Epirubicin 50 mg / m 2 (atau doxorubicin 40 mg / m²) dalam / dalam jet pada hari 1 + Cisplatin 60 mg / m 2 dalam / menetes pada hari 1 terhadap latar belakang terlalu banyak air dan antiemetics + capecitabine pada 625 mg / m 2 x 2 R / hari dalam dari 1 hingga 21 hari.

Ulang setiap 3 minggu.

Epirubicin 50 mg / m 2 (atau doxorubicin 40 mg / m²) dalam / jet pada hari 1 + oksaliplatin 130 mg / m 2 dalam / dalam titisan pada hari 1 + capecitabine pada 625 mg / m 2 x 2 r / 1 hingga 21 hari.

Ulang setiap 3 minggu.

Docetaxel 75 mg / m² drip intravena setiap hari 1 + Cisplatin 75 mg / m² drip intravena pada latar belakang hiperhidrasi dan antiemetik sehari 1 + 5-fluorouracil 750 mg / m² x24 jam sejam pada hari 1-5.

Ulang setiap 3 minggu.

Docetaxel 50 mg / m² w / a drip pada hari 1 + Oksapiplatin 85 mg / m 2 pada hari 1 + Kalsium folinate 200 mg / m 2 2 jam w / v infusi pada hari 1 + 5-FU 400 mg / m 2 / jet + 5-FU 2400 mg / m 2 x w / w infusi 46 jam sehari 1-2.

Ulang setiap 2 minggu.

Cisplatin 100 mg / m 2 titisan intravena pada hari ke 1 pada latar belakang hyperhydration dan antiemetics + 5-FU 1000 mg / m 2 / hari infusi intravena 24 jam pada hari ke-5.

Ulang setiap 4 minggu.

Irinotecan 80 mg / m² IV menetas setiap hari 1x1 sekali seminggu selama 6 minggu + Calcium folinate 500 mg / m² IV titisan 2 jam 1 hari sekali seminggu selama 6 minggu + 5 fluorouracil 2000 mg / m² Penyerapan IV 22 jam pada 1 hari sekali seminggu selama 6 minggu.

Ulang setiap 8 minggu.

Irinotecan 180 mg / m 2 sehari + Calcium folinate 400 mg / m x 2 jam w / v infusi pada 1 hari + 5-FU 400 mg / m 2 w / w jet + 5-FU 2000-2600 mg / m 2 x 48 jam dalam / dalam infusi 1 hari.

Ulang setiap 2 minggu.

Capecitabine 1000 mg / m² x 2 kali dalam sehari dari 1 hingga 14 hari dari kitaran atau dari petang hari pertama hingga ke hari hari ke-15 kitaran + Cisplatin 80 mg / m² dalam / dalam titisan terhadap latar belakang overhydration dan antiemetics pada 1 hari.

Ulang setiap 3 minggu.

Capecitabine 1000 mg / m² x 2 kali sehari di dalam dari 1 hingga 14 hari dari kitaran atau dari petang hari pertama hingga pagi hari ke-15 kitaran + Oxaliplatin 100-130 mg / m² w / a tetesan dalam 1 hari.

Ulang setiap 3 minggu.

Oksapiplatin 85 mg / m 2 intravenously drip dalam 1 hari + Kalsium folinate 200 mg / m 2 drip intravena x 2 jam dalam 1 dan 2 hari + 5-FU 400 mg / m 2 dalam / dalam jet + 5-FU Penyerapan intravena 600 mg / m 2 x 22 jam pada hari 1 dan 2.

Ulang setiap 2 minggu.

Oksapiplatin 85-100 mg / m 2 pada hari 1 + Calcium folinate 200 mg / m 2 2 jam w / v infusi pada hari 1 + 5-FU 400 mg / m 2 w / w jet + 5-FU 2400 mg / m 2 x dalam / infusi 46 jam sehari 1-2.

Ulang setiap 2 minggu.

T-XP (1b, A) (hanya jika terdapat overexpression / penguatan HER-2 dalam tumor)

Trastuzumab 8 mg / kg pada hari pertama kursus pertama, maka 6 mg / kg pada hari 1 + capecitabine 1000 mg / m² x 2 kali sehari dari 1 hingga 14 hari kitaran atau dari petang hari pertama hingga pagi 15 hari kitaran + Cisplatin 80 mg / m² w / a tetesan dalam 1 hari pada latar belakang overhydration dan antiemetics.

Ulang setiap 3 minggu.

Mod Gabungan Lain (tidak optimum) (2B)

Etoposide 120 mg / m 2 i / v drip pada hari 1-3 + Calcium folinate 50 mg i / v jet pada 1-3 hari + 5-FU 500 mg / m 2 i / v jet pada 1-3 hari.

Ulang setiap 3-4 minggu.

Etoposide 120 mg / m 2 intravenously drip 1 r / hari pada hari 4-6 + Doxorubicin 20 mg / m 2 intravenously dalam aliran pada hari 1 dan 7 + Cisplatin 40 mg / m 2 intravena 2 dan 8 hari di latar belakang hiperhidrasi dan antiemetik.

Ulang setiap 3-4 minggu.

Talian pertama monochemotherapy (1a)

• 5-fluorouracil: 800 mg / m 2 / hari x 24 jam dalam 1-5 hari setiap 3-4 minggu
• Kalsium folinate 200 mg / m 2 infusi intravena 2 jam sehari 1 + 5-FU 400 mg / m 2 jet intravena + 5-FU 2400 mg / m 2 x infusi intravena 46 jam sehari 1- 2

Ulang setiap 2 minggu.

• Capecitabine: 2500 mg / m 2 / hari, ro. (dalam 2 dos) dari 1 hingga 14 hari, setiap 3 minggu
• Irinotecan 150-180 mg / m² 1 kali dalam 2 minggu
• Irinotecan 250-350 mg / m² sekali setiap 3 minggu
• Docetaxel 60-75-100 mg / m² 1 setiap 3 minggu
• Paclitaxel 80 mg / m² dalam 1; 8; 15 hari setiap 4 minggu
• Paclitaxel 135-175 mg / m² 1 kali dalam 3 minggu

Kemoterapi garis kedua (2B)

Irinotecan 150-180 mg / m² 1 kali dalam 2 minggu

Irinotecan 250-300 mg / m² sekali setiap 3 minggu

Doketaxel pada 60-75 mg / m² 1 setiap 3 minggu

Paclitaxel 80 mg / m² dalam 1; 8; 15 hari setiap 4 minggu

Paclitaxel 135-175 mg / m² 1 kali dalam 3 minggu

Etoposide 120 mg / m 2 intravenously drip pada hari 1-3 + Calcium folinate 50 mg i / v jet pada hari 1-3 + 5-FU 500 mg / m 2 intra jet pada hari 1-3.

Setiap 3-4 minggu.

Irinotecan 200-250 mg / m² sehari 1 + Capecitabine 1000 mg / m² x 2 kali sehari di dalam dari 1 hingga 14 hari kitaran atau dari petang hari pertama hingga ke hari hari ke-15 kitaran.

Ulang setiap 3 minggu.

Mitomycin 6 mg / m² IV sehari 1 + Irinotecan 125 mg / m² pada hari 1 dan 8.

Ulang setiap 3 minggu.

Terapi bukan dadah

Rawatan endoskopik kanser gastrik awal

• Adalah disyorkan untuk menjalankan rawatan "kanser perut awal" menggunakan kaedah endoskopik dalam kumpulan terpilih pesakit (4, 5, 6, 7), lihat kriteria pemilihan pesakit untuk reseksi mukosa endoskopik.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ib)

Komen:

Ciri klinikal penting kanser gastrik awal adalah kejadian rendah metastasis limfa. Kekerapan umum lesi nodus limfa serantau dalam tumor kategori T₁ tidak melebihi 10-15%. Dengan pencerobohan dalam lapisan lendir, angka ini kira-kira 3%, dan dengan penglibatan submucosal mencapai 20%. Dengan gabungan tanda-tanda seperti pencerobohan dalam selaput lendir, saiz tumor adalah sehingga 2 cm, I, jenis pertumbuhan IIa - b (lihat di atas), darjah pembezaan yang tinggi atau sederhana, metastasis dalam nodus limfa hampir tidak dijumpai.

Walau bagaimanapun, walaupun dengan tumor yang lebih besar dan pencerobohan lapisan submucosal, kerosakan nodus limfa biasanya terhad kepada satu lembangan limfatik, dan metastasis untuk nodus limfa agar kedua adalah sangat jarang, yang membolehkan gastrectomi ekonomi dengan jumlah campur tangan terhad pada saluran limfa.

Kriteria pemilihan pesakit untuk reseksi mukosa endoskopik:

• pencerobohan dalam mukosa (termasuk kanser in situ;_1a);
• adenocarcinoma tahap pembezaan tinggi atau sederhana;
• I, jenis tumor IIa - b sehingga saiz 2 cm tanpa ulser;
• ketiadaan metastasis yang ditentukan secara klinikal (endoUS, CT) kepada nodus limfa serantau;
• tiada pencerobohan limfovaskular.

Petunjuk untuk rawatan endoskopi boleh diperluas pada pesakit yang mempunyai risiko campur tangan pembedahan yang tinggi. Apabila merancang rawatan endoskopi, semua pesakit menjalani peperiksaan endoskopik yang komprehensif menggunakan teknik moden (CT, endoscopy magnifier, NBI, chromoendoscopy, endosonography) untuk menilai kedalaman pencerobohan dan menentukan batas sebenar lesi, termasuk fco displasia teruk.

Pilihan rawatan endoskopi:

• Reseksi mukosa endoskopik (EMR);
• Reseksi mukosa endoskopik dengan pembedahan submucosal (ESD) - membolehkan anda melakukan reseksi en bloc untuk tumor yang lebih besar dan lebih radikal mengekspos lapisan submucosal.

Komplikasi yang paling kerap rawatan endoskopi adalah pendarahan dan perforasi, jadi pesakit mesti bersedia untuk reseksi mukosa endoskopik untuk operasi terbuka. Dalam kebanyakan kes, pendarahan boleh ditinggalkan menggunakan kaedah endoskopik hemostasis. Selepas operasi, perencat pam proton direkrut sehingga kekacauan lengkap terhadap kecacatan mukosa yang terhasil.

Potongan yang dikeluarkan dari membran mukus adalah tertakluk kepada pemeriksaan histologi yang dirancang. Apabila pengesanan serangan tumor ke dalam lapisan submucosal, sel-sel tumor di sepanjang tepi reseksi, pengesanan bentuk yang kurang dibezakan, atau kehadiran invasi limfovenous, rawatan pembedahan ditunjukkan.

Rawatan pembedahan

• Adalah disyorkan bahawa rawatan pembedahan kanser gastrik T1-4NxM0.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ia)

Komen:

Kontraindikasi kanser mutlak untuk kanser lambung - kehadiran metastasis jauh. Operasi dalam kes ini dilakukan hanya mengikut tanda-tanda penting pada pesakit dengan proses tumor rumit (perforasi, pendarahan, stenosis) dalam jumlah reseksi, limfadenektomi tidak ditunjukkan.

Kontraindikasi relatif: luka metastatik terasing daripada ovari.

Dengan penyebaran langsung tumor ke organ jiran dan struktur anatomi (hati, pankreas, kolon, diafragma) melakukan operasi gabungan.

Perancangan dan pelaksanaan rawatan pembedahan untuk kanser perut melibatkan beberapa langkah: pilihan akses pembedahan, pilihan jumlah pembedahan pada organ, campur tangan pada saluran limfa (pembedahan nodus limfa), pemilihan kaedah pembinaan semula.

Pilihan akses pembedahan bergantung kepada tahap tumor yang merebak ke kerongkong dan keadaan fungsional pesakit.

• Dalam kanser perut tanpa penglibatan persimpangan cardio-esophageal dan esofagus, operasi dilakukan dari akses medan laparotomik.
• Dengan tumor yang terhad yang melibatkan soket jantung dan melewati esophagus distal, akses thoracolaparotomik kiri atau diafragmotomi yang luas dari akses laparotomi boleh digunakan.
• Dalam kanser dengan jumlah luka perut dan peralihan kepada esofagus atau kanser badan yang telah merebak ke bahagian proksimal perut dan esofagus, pendekatan abdominothoracic gabungan tidak memperbaiki keputusan jangka panjang disebabkan oleh metastasis limfogenous awal di rongga perut. Dalam kes-kes ini, akses abdomino-mediastinal disyorkan (dalam sesetengah kes, dengan persimpangan esofagus yang tinggi, untuk memastikan pembentukan fistula usus esophagus, adalah mungkin menggunakan toraksotori kiri sepanjang rusuk keenam).

Pilihan jumlah pembedahan pada perut

Operasi radikal utama dalam kanser gastrik adalah gastrectomy, subtotal distal dan subtotal gastrosektomi proksimal. Skop pembedahan radikal untuk kanser perut hendaklah termasuk:

• penyingkiran sebagai satu unit perut yang terjejas (atau bahagiannya yang sepadan) dengan kedua-dua omentum, serat dan nodus limfa zon serantau;
• persilangan organ pada jarak tidak kurang dari 5 cm dari ujung tumor yang ditentukan secara makroskopis dengan jenis pertumbuhan (jenis I-II oleh Borrmann) dan tidak kurang daripada 6-7 cm untuk jenis kanser jenis ulseratif-infiltratif dan meresap (jenis III-IV oleh Borrmann). Untuk mengesahkan sifat radikal operasi, satu kajian morfologi yang mendesak dari tepi reseksi di sepanjang garis persimpangan organ dilakukan.

Reseksi lambung subtotal distal (DSS) ditunjukkan untuk kanser antrum perut tanpa ketiadaan displasia yang teruk dan kanser in situ di bahagian perut yang selebihnya.

Ia boleh diterima untuk melakukan resection subtotal distal pada pesakit yang mempunyai rizab fungsian yang rendah apabila tumor menyebar ke tahap ketiga perut yang lebih rendah, jika ia mempunyai bentuk pertumbuhan eksplisit atau campuran (jenis I-II mengikut Borrmann); Nodus limfa yang tidak dikeluarkan semasa operasi ini (kiri paracardial, nod di pintu limpa), dengan kanser ketiga tahap rendah perut jarang terjejas.

Reseksi lambung subtotal proksimal (PCRH) ditunjukkan untuk kanser peralihan kardio-esophageal, dan juga untuk tumor kecil di bahagian atas perut pertumbuhan eksplit atau campuran.

Gastrectomy (HE) - penyingkiran lengkap perut dengan nodus limfa serantau - ditunjukkan dalam semua kes lain. Untuk kanser perut yang boleh dibetulkan seperti linitis plastica, bentuk kanser yang tidak dibezakan, sindrom gastrik jenis genetik, hanya gastrectomy sahaja.

Lymphadenectomy

• Adalah disyorkan untuk melakukan pembedahan nodus limfa standard - D2 dalam rawatan pembedahan kanser lambung.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ia)

Komen:

Kekalahan nodus limfa serantau dalam kanser perut adalah salah satu faktor prognostik utama. Kekerapan keseluruhan metastasis limfogen dalam kanser perut mencapai 47.7% dan secara langsung bergantung kepada kedalaman pencerobohan. Untuk tumor T₁ kekerapan kelenjar getah bening tidak melebihi 10-15%, dan untuk tumor kategori T_4b mencapai 90%. Selalunya, dalam kanser gastrik, nodus limfa bagi urutan pertama dan ke-2 terjejas (No. 1-11) - 15.7 dan 20.3%, masing-masing (IB).

Jumlah volume intervensi standard pada sistem limfa untuk kanser perut kini dianggap penyingkiran kelenjar getah bening 1 dan 2 pesanan magnitud (lymphadenectomy dilanjutkan D2). Prestasi rutin limfadenektomi paraaortik (D₃) adalah tidak praktikal (A), kerana ia tidak meningkatkan kelangsungan hidup pesakit dan disertai oleh frekuensi komplikasi (IA) yang lebih besar.

Prestasi dalam semua kes splenectomy dalam kanser perut kini dianggap tidak sesuai (A), kerana ia tidak menjejaskan prognosis dan meningkatkan kejadian komplikasi dan kematian (IA).

Petunjuk untuk splenektomi (C):

• penyebaran langsung tumor ke limpa;
• penyetempatan T_3-4 tumor di dinding belakang dan kelengkungan yang lebih besar di bahagian atas badan perut;
• trauma intraoperatif;
• kehadiran metastasis yang dapat dikesan di nodus limfa pintu-pintu limpa;
• pencerobohan tumor ekor pankreas dan kapal splenik.

Rawatan pembedahan kanser gastrik awal

• Adalah disyorkan untuk melakukan rawatan pembedahan kanser perut awal pada pesakit yang tidak memenuhi kriteria pemilihan untuk pemeriksaan endoskopik.

Tahap kredibiliti cadangan - A (tahap kebolehpercayaan bukti - Ia)

Komen:

Sekiranya kanser gastrik awal yang tidak memenuhi kriteria pemilihan rawatan endoskopi (pencerobohan submucosal, sebahagian besarnya, bentuk yang kurang dibezakan, tumor ulser), campur tangan pembedahan (A) ditunjukkan.

Jumlah pembedahan standard untuk rawatan kanser awal adalah serupa dengan bentuk yang lebih umum dan termasuk gastrectomi subtotal atau gastrectomy dengan limfadenektomi. Memandangkan kejadian nodus limfa agar kedua, mengikut cadangan Persatuan Kanser Gastrik (A) Jepun dengan jumlah limfaadenektomi yang mencukupi dan mencukupi bagi tumor T₁ adalah penyingkiran nodus limfa perigastric, serta nodus limfa No 7; 8a; 9 (limfadenektomi D1 +).

Reseksi subtotal distal laparoskopik untuk kanser gastrik awal memberikan keputusan segera yang lebih baik dan tidak memburukkan prognosis (IA). Hasil yang sama diperolehi untuk gastrectomy laparoskopi (IB). Pembedahan laparoskopi untuk kanser gastrik awal boleh disyorkan sebagai rawatan pembedahan standard bersama dengan campur tangan terbuka biasa (A).

Terapi gejala

Tujuan OST (dari Bahasa Inggeris penjagaan yang paling baik) adalah untuk mencegah dan mengatasi gejala-gejala penyakit ini, untuk mengekalkan kualiti hidup pesakit dan saudara-mara mereka, tidak kira tahap penyakit dan keperluan untuk jenis terapi yang lain. Dalam kes kanser perut, langkah-langkah yang bertujuan untuk mengurangkan gejala utama menyumbang kepada peningkatan umur panjang.

Pendarahan adalah komplikasi kanser perut yang kerap. Pesakit dengan pendarahan akut (muntah darah atau melena) harus melakukan pemeriksaan endoskopik segera. Bergantung pada hasil kajian, pendarahan endoskopik dilakukan.

Stenosis tumor

• Penyingkiran endoskopik halangan (recanalisation, bougienage).
• Dilanda belon.
• Pemasangan stent memperluaskan diri di kawasan stenosis tumor.
• Rawatan pembedahan (gastrojejunostomy, reseksi paliatif / gastrectomy pada pesakit terpilih).
• Gastrostomy endoskopik percutaneus atau intervensi untuk memberi makan pesakit dengan disfagia.
• Endoskopi atau pembedahan endoskopi pada pesakit dengan stenosis pada tahap pertengahan atau rendah ketiga perut.

Rawatan Sakit

• Terapi sinaran jauh.
• Terapi ubat.
• Anestesia locoregional.

Rawatan Ascites

• Diuretik.
• Laparocentesis.
• Kemoterapi intraperitoneal. Cisplatin biasanya digunakan dalam dos 50-80 mg.

Guidelines Panduan klinikal Kanser perut Versi singkatan

LIHAT KINERJA KLINIK LAIN

Tahun kelulusan 2018

Persatuan profesional

• Persatuan Pakar Onkologi Rusia
• Persatuan Onkologi Klinikal Rusia

Jadual kandungan

1. Maklumat ringkas

1.1 Definisi

Kanser perut - tumor ganas yang berasal dari mukosa gastrik.

1.2 Etiologi dan patogenesis

Etiologi tidak begitu jelas.

Guidelines garis panduan klinikal Sindrom gangguan pernafasan yang baru lahir (RDS) Versi singkatan

Seram ini, kengerian ramai budak lelaki telah hancur dan terus membunuh, tetapi hari ini sedang dirawat.

Guidelines Garis panduan klinikal Tumor ovari bukan epitel. Versi singkatan

Tumor yang sangat morfologi yang berlaku pada usia yang berbeza, dan dianggap hampir sama dan cukup berhasil dalam banyak kes.

Recommendations Cadangan klinikal Katarak yang berkaitan dengan usia Versi singkatan

Kanta tidak menyerlahkan, jangan menetes ke mata anda, dan berapa banyak ubat yang tidak berguna, satu-satunya jalan keluar adalah pembedahan. Tetapi lensa mana lebih baik.

Recommendations Cadangan klinikal Cerebral palsy pada kanak-kanak Versi pendek

Cerebral palsy sangat diragui dengan perkembangan penyakit dan kehilangan kemahiran yang diperoleh sebelumnya, mencari penyakit genetik...

Recommendations Cadangan klinikal Kanser payudara Versi singkatan

Pakar onkologi bernasib baik, mereka menulis cadangan yang sangat baik setiap tahun untuk mengurus dan mengoptimumkan. Kami menasihati anda untuk melihat algoritma yang koheren dan jadual yang jelas dalam sumber asal.

Cadangan Kanser Perut

(terjemahan abstrak dari bahasa Inggeris)

Singkatan:

AC (adenocarcinoma) - adenocarcinoma;
HDGC (kanser perut tersebar keturunan) - kanser perut tersebar keturunan;
GAPPS (adenokarsinoma gastrik dan poliposis perut proksimal) - adenokarsinoma perut dan poliposis perut proksimal;
GIST (tumor stromal gastrousus) - tumor stromal gastrousus;
EUS (ultrasound endoskopik) - ultrasound endoskopik;
(PET) -CT (tomografi pelepasan positron - CT) - tomografi pelepasan positron (PET) -KT;
EMR (reseksi mukosa endoskopik) - reseksi endoskopik dalam mukosa;
ESD (penyembuhan submucosal endoskopik) - pembedahan submucosal endoskopik;
Kemoterapi ECF - ECF-kemoterapi [epirubicin, cisplatin dan fluorouracil];
Kemoterapi ECX - ECX - kemoterapi (epirubicin, cisplatin, capecitabine);
Kemoterapi EOX - EOX - kemoterapi (epirubicin, oxaliplatin, capecitabine);
Kemoterapi EOF - kemoterapi (epirubicin, oxaliplatin, fluorouracil);
Kemoterapi FLOT - regimen FLOT (fluorouracil, kalsium folinate, oxaliplatin, docetaxel);
CRT (chemoradiotherapy selepas operasi) - terapi kemoterapi selepas operasi;
RT (radioterapi selepas operasi) - radioterapi selepas operasi;
DFS (survival tanpa penyakit) - kelangsungan hidup tanpa penyakit;
PFS (survival tanpa perkembangan) - kelangsungan hidup tanpa perkembangan;
HR (nisbah bahaya) - nisbah risiko;
CI (selang keyakinan) - selang keyakinan;
PS (status prestasi) - keadaan umum pesakit;
MSI (ketidakstabilan mikrosatelit) - ketidakstabilan mikrosatelit;
CIN (ketidakstabilan kromosom) - ketidakstabilan kromosom;
IHC (imunohistokimia) - imunohistokimia;
ISH (hibridisasi in situ) adalah kaedah hibridisasi in situ;
LOE (tahap bukti) - tahap bukti;
GOR (gred cadangan) - cadangan penggredan;
HIPEC (kemoterapi intraperitoneal hyperthermic) - kemoterapi intraperitoneal hyperthermic

Morbiditi dan epidemiologi
Pada tahun 2012, hampir satu juta (951,600) kes baru kanser gastrik didiagnosis di seluruh dunia, dengan hasilnya

723,100 kematian [1]. Daripada mereka

140 000 kes dan

107,000 kematian dicatatkan di Eropah [2]. Kanser perut memperlihatkan variasi global yang ketara dalam kelaziman. Kadar tertinggi ditemui di Asia Timur, Eropah Timur dan Amerika Selatan, dengan kadar yang lebih rendah di Amerika Utara dan Eropah Barat. Penurunan secara beransur-ansur dalam kejadian kanser gastrik telah diperhatikan di Eropah Barat dan Amerika Utara sepanjang 60 tahun yang lalu, dan terdapat juga kemerosotan baru-baru ini di negara-negara yang mempunyai kelaziman yang tinggi. Trend epidemiologi ini berbeza daripada kejadian tumor pergerakan gastroesophageal yang relatif, yang dibincangkan dalam Panduan berasingan. Faktor risiko kanser gastrik termasuk jantina lelaki (insiden adalah dua kali lebih tinggi), jangkitan Helicobacter pylori, penggunaan tembakau, gastritis atropik, gastrectomy separa, dan penyakit Menetria [3]. Perbezaan serantau dalam faktor risiko kanser gastrik memberi kesan kepada subtipe anatomi yang paling biasa penyakit ini. Kanser gastrik yang distal atau antral, yang dikaitkan dengan jangkitan H. Pylori, pengambilan alkohol, diet garam yang tinggi, daging yang diproses dan pengambilan buah dan sayur rendah, adalah lebih biasa di Asia Timur. Tumor perut proksimal (cardia) dikaitkan dengan obesiti, dan tumor peralihan gastroesophageal dikaitkan dengan refluks dan esophagus Barrett dan lebih biasa di negara-negara bukan Asia. Kanser perut menunjukkan "pengumpulan keluarga" dalam

10% kes, dan kecenderungan genetik yang diwarisi ditemui dalam sedikit kes (

1% - 3%). Sindrom penting klinikal seperti berikut: kanser kolorektal bukan polipus, kanser kolon adenomatous keluarga, kanser perut tersebar keturunan (HDGC), adenokarsinoma gastrik dan poliposis gastrik proksimal (GAPPS), Sindrom Peutz Jegher [5, 6]. Sekiranya sejarah keluarga tumor disyaki, misalnya, HDGC, rujukan kepada pemeriksaan genetik (berdasarkan garis panduan klinikal antarabangsa) [V, B] [7] adalah disyorkan.

Cadangan diagnostik dan patologi:
Diagnosis mesti dibuat berdasarkan hasil biopsi gastroskopik atau pembedahan, diuji oleh ahli patologi yang berpengalaman, dan tindak balas histologi mesti memenuhi kriteria WHO [IV, C]. Pada pesakit di negara-negara Asia, kanser perut sering didiagnosis pada peringkat lebih awal daripada di negara bukan Asia. Di Jepun dan Korea, di mana kejadian kanser perut jauh lebih tinggi daripada di negara-negara Barat, pemeriksaan untuk kanser perut adalah prosedur rutin. Pesakit membangunkan gejala utama yang boleh menyebabkan kanser gastrik yang disyaki: mereka biasanya termasuk kehilangan berat badan, disfagia, dispepsia, muntah, awal kenyal, dan / atau anemia kekurangan zat besi. Sembilan puluh peratus daripada kanser perut adalah adenocarcinomas (AC), dan mereka dibahagikan mengikut manifestasi histologi ke dalam jenis: jenis resah (tidak dibezakan) dan jenis usus (baik dibezakan) (klasifikasi Loren). Kajian subtyping molekul skala besar baru-baru ini telah mengenal pasti empat subtipe kanser perut pada peringkat genomik, transkrip, dan proteomik. Bagaimanapun, subtipe ini belum mempunyai kesan yang signifikan terhadap rejimen rawatan [8]. Panduan Amalan Klinikal ini tidak digunakan untuk penyakit gastrik yang jarang berlaku, seperti tumor stromal gastrousus (GIST), limfoma, dan tumor neuroendocrine. Sekiranya diagnosis kanser gastrik disyaki, ia harus dibuat atas dasar biopsi gastroskopi atau pembedahan, diuji oleh ahli patologi yang berpengalaman, dan histologi harus memenuhi kriteria WHO [IV, C].

Penilaian pementasan dan risiko
Cadangan: Pementasan awal dan penilaian risiko hendaklah termasuk pemeriksaan fizikal, ujian darah terperinci, ujian fungsi hati dan buah pinggang, endoskopi dan tomografi terkira (CT) dada, rongga perut organ-organ pelvik dengan peningkatan kontras (Jadual 1) [V, A]. Laparoskopi disyorkan untuk pesakit kanser perut yang boleh diretikan [III, B]. Merancang rawatan pelbagai disiplin sehingga kelulusan akhir terapi mandatori [IV, C].
Pendekatan yang berhati-hati terhadap proses pementasan tumor adalah penting untuk memastikan pemilihan pesakit yang betul untuk rawatan. Kajian yang disyorkan pada peringkat awal diterangkan secara terperinci dalam Jadual 1.
Pengenalpastian nodus limfa malignan pada CT: tanda-tanda berikut sering muncul di nodus limfa ganas yang terdapat di CT: 1) Diameter paksi pendek adalah 6-8 mm di nodus limfa perigastric; 2) jelas bulat; 3) kehadiran nekrosis pusat dan 4) perbezaan heterogen atau jelas [9-11]. Walau bagaimanapun, sensitiviti CT untuk mengesan dan menilai kelenjar limfa mungkin berbeza-beza (62.5% - 91.9% dengan semakan sistematik), dan tidak terdapat persetujuan global mengenai kriteria diagnostik tertentu [12]. Ultrasound endoskopi (EUS) membantu menentukan bahagian proksimal dan distal tumor dan memberikan penilaian lanjut peringkat T dan N. Walau bagaimanapun, ia kurang berguna untuk tumor antral [III, B]. EUS lebih tepat daripada CT dalam mendiagnosis nodus limfa yang ganas: corak yang berkaitan dengan neoplasma malignan di EUS termasuk hipokogenik, bentuk bulat, licin, warna dan saiz yang berbeza> 1 cm [13, 14]. Tomografi pelepasan Positron dengan tomografi yang dikira (PET - CT) boleh meningkatkan pementasan dengan mengenal pasti nodus limfa yang terlibat atau fokus metastatik. Walau bagaimanapun, PET mungkin tidak bermaklumat pada pesakit dengan tumor yang mucinous atau meresap [III, B]. Laparoscopy ± pembersihan peritoneal untuk tujuan mengesan sel-sel malignan disyorkan pada semua peringkat kanser gastrik IB-III, yang dianggap berpotensi dapat disegarkan, untuk mengecualikan metastase tersembunyi secara radiologi. Fasa TNM perlu didaftarkan mengikut edisi terakhir Panduan Jawatankuasa Kanser Bersama Amerika (AJCC) / Kesatuan untuk Kawalan Kanser Antarabangsa (UICC) dan garis panduan pementasan [17, 18].

Perancangan terapi
Perancangan untuk rawatan pelbagai disiplin sebelum membuat apa-apa keputusan rawatan adalah wajib. Ahli utama pasukan multidisiplin harus termasuk ahli bedah, pakar perubatan dan radiasi onkologi, ahli radiologi dan ahli patologi, serta doktor lain yang mempunyai kepakaran yang sempit [IV, C].

Pengurusan penyakit tempatan / daerah
Cadangan: Reseksi endoskopik sesuai untuk sampel tertentu tumor yang sangat awal [III, B]. Untuk kanser gastrik peringkat IB-III, gastrectomi radikal ditunjukkan, dan terapi perioperatif disyorkan untuk pesakit-pesakit ini [I, A]. Pesakit dari sudut perubatan harus menjalani reseksi D2 di pusat pembedahan besar [I, B].

Rawatan pembedahan
Reseksi pembedahan kanser lambung, terutama pada peringkat awal, berpotensi terapeutik. Walau bagaimanapun, majoriti pesakit berulang selepas reseksi, jadi rawatan gabungan adalah standard untuk penyakit ≥ peringkat IB. Tahap reseksi ditentukan pada peringkat pemeriksaan pra operasi. Reseksi endoskopik boleh dilakukan untuk kanser gastrik yang sangat awal (T1a), jika tumor jelas terhad kepada membran mukus, dibezakan dengan baik, ≤2 cm dan tidak ulser [III, B]. Risiko membina lesi metastatik nodus limfa dalam kumpulan ini hampir tidak sifar. Dua bentuk reseksi endoskopik diamalkan:
1) Reseksi endoskopik dalam membran mukus (EMR) boleh diterima untuk lesi yang lebih kecil daripada 10-15 mm dengan kebarangkalian histologi yang sangat rendah (Paris 0-IIa) [19].
2) Walau bagaimanapun, pengurusan Persatuan Eropah untuk Endoscopy Gastrointestinal mengesyorkan pembedahan submucous endoscopic (ESD) sebagai kaedah pilihan untuk lesi neoplastik paling cetek perut [IV, B] [19].
Tumor T1 yang tidak memenuhi kriteria di atas untuk reseksi endoskopik memerlukan campur tangan pembedahan, walaupun skop yang kurang luas daripada kanser perut lain (lihat di bawah). Penyakit kelenjar getah bening dalam tumor T1 mungkin terhad kepada nodus limfa perigastric dan termasuk nod tempatan N2 (D1 +, dengan perubahan kumpulan nod yang telah menjalani pembedahan mengikut tapak kanser). Pemetaan nodus limfa yang memberi isyarat boleh mengubah suai pendekatan ini. Untuk peringkat kanser gastrik IB-III, gastrectomi radikal ditunjukkan. Resection gastrik boleh dilakukan jika pinggul proksimal makroskopik 5 cm boleh dicapai di antara tumor dan persimpangan gastroesophageal. Untuk tumor rektum, margin sehingga 8 cm disyorkan. Jika tidak, gastrectomy lengkap ditunjukkan [III, A]. Bagi pesakit ini, terapi perioperatif adalah disyorkan. Tahap pembedahan nodular yang menyertai gastrectomi radikal dibincangkan secara meluas. Reseksi D1 melibatkan penyingkiran nodus limfa perigastric, dan D2 melibatkan penyingkiran nodus limfa perigastric serta reseksi sepanjang perut kiri, arteri hepatik dan splenik kiri dan batang celiac [20]. Klasifikasi semasa UICC / AJCC TNM (edisi ketujuh) mengesyorkan pengecualian sekurang-kurangnya 15 nodus limfa untuk memastikan pementasan penyakit yang boleh dipercayai. Di negara-negara Asia, pengalaman pemerhatian dan kajian rawak menunjukkan bahawa pembedahan D2 membawa hasil yang sangat baik berbanding dengan reseksi D1 [II, B]. Di negara-negara Barat, Belanda [21], MRC [22] dan Itali [23] tidak menunjukkan apa-apa manfaat dalam kadar survival untuk reseksi D2, walaupun Itali mencadangkan kecenderungan untuk meningkatkan survival bergantung pada peringkat penyakit pada pesakit dengan T2-T4 dirawat dengan reseksi D2 [23].
Pemerhatian jangka panjang (15 tahun) dalam kajian Belanda menunjukkan kadar pengulangan dan mortaliti yang lebih rendah daripada kanser perut dengan reseksi D2. Walau bagaimanapun, ini sedikit diimbangi oleh peningkatan dalam kematian selepas operasi dan kejadian komplikasi pasca operasi [24]. Kajian terbaru mengenai kualiti pembedahan nodus limfa dalam kajian yang sama menunjukkan bahawa ketidakpatuhan terhadap garis panduan dan piawaian dalam kumpulan pemisahan D2 mungkin menyimpulkan perbezaan ketara dalam survival antara kumpulan rawak. Ini juga disahkan dalam kajian Itali [23]. Menurut konsensus, di negara-negara Barat, apa yang disebut "relevan" untuk pesakit kriteria di atas harus dikendalikan menggunakan pembedahan D2, yang dilakukan di pusat-pusat khusus dengan sejumlah besar intervensi pembedahan dan perawatan pascaoperasi [I, B] [25-27]. Akibatnya, komplikasi intraoperatif dan kadar kematian diselaraskan pada tahap 15% dan 3.0%, [23, 28].
Konsep "pemulihan dipertingkatkan" meliputi semua aspek penjagaan perioperatif yang optimum untuk pesakit yang menjalani gastrectomy. Cadangan diberikan dalam garis panduan Persatuan Pemulihan Pasca Kerja (ERAS®) yang berkaitan di kawasan ini [29].
Pembedahan laparoskopi mempunyai potensi untuk mengurangkan komplikasi pasca operasi dan mengurangkan masa pemulihan. Walaupun ada kebimbangan tentang kemungkinan mengurangkan bilangan nod yang dikumpulkan untuk kajian ini, dengan pendekatan laparoskopi, meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahawa jumlah bahan nod kelenjar getah histologi yang diperoleh adalah sebanding untuk kedua-dua pendekatan [30]. Pembedahan laparoskopi menjadi salah satu pilihan yang disyorkan untuk pesakit kanser gastrik awal. Walau bagaimanapun, masih belum jelas sama ada pembedahan laparoskopik dapat mencapai hasil yang sama seperti pembedahan terbuka untuk kanser perut, yang memerlukan limfadenektomi D2. Ada kemungkinan bahawa kerana kaedah untuk meramalkan kerosakan nodus limfa berkembang, pesakit dengan kelenjar getah bening negatif harus bekerja laparoskopi, sementara mereka yang mempunyai nodus limfa positif yang diramal akan memerlukan pembedahan terbuka.

Kemoterapi perioperatif
Cadangan: Kemoterapi perioperatif (pra dan pasca operasi) dengan kombinasi platinum / fluoropyrimidine disyorkan untuk pesakit yang menghidap kanser perut boleh dibuang di peringkat ≥ IB [I, A].
Kajian UK MRC MAGIC menunjukkan peningkatan dalam survival 5 tahun dari 23% hingga 36% untuk pesakit dengan kanser gastrik peringkat II dan III yang menerima enam siklus (tiga sebelum dan tiga pasca operasi) kemoterapi ECF perioperatif [epirubicin, cisplatin dan 5- fluorouracil (fluorouracil)] berbanding pembedahan sahaja [33]. Satu kajian Perancis yang berikutnya melaporkan hasil yang sama menggunakan rejimen 28-hari perioperatif cisplatin dan fluorouracil [34]. Dalam kajian MAGIC, kebanyakan pesakit kanser gastrik berpartisipasi, sementara dalam kajian Perancis terdapat kebanyakan pesakit dengan tumor perut proksimal. Oleh itu, pendekatan rawatan perioperatif boleh dianggap sebagai berdasarkan kedua-dua sub-tumor. Kajian EORTC, di mana pesakit secara rawak ditugaskan untuk rawatan pembedahan ditambah atau dikurangkan dua minggu cisplatin (50 mg / m 2) dan fluorouracil mengikut kaedah Gramon, juga menunjukkan peningkatan dalam kadar reseksi R0 pada pesakit yang mendapat kemoterapi, tetapi dihentikan awal kerana enrolmen pesakit yang tidak mencukupi dan oleh itu tidak mendedahkan peningkatan statistik secara signifikan dalam kadar kelangsungan hidup [35]. Oleh itu, kemoterapi perioperatif digunakan secara meluas sebagai satu standard rawatan di banyak bahagian Eropah [I, A]. Oleh kerana capecitabine menghilangkan keperluan untuk akses vena pusat kekal dan tidak lebih rendah daripada fluorouracil untuk kanser biasa [36], semasa terapi perioperatif, regimens yang mengandungi capecitabine boleh dicadangkan (seperti ECX: epirubicin, cisplatin, capecitabine, tidak seperti ECF ) [IV, C]. Doublet lain atau doublet platinum / fluoropyrimidine juga boleh dipertimbangkan. Secara khususnya, oksaliplatin dapat menggantikan cisplatin [sebagai EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabine)], ia tidak lebih rendah daripada ECX jika berlaku lesi metastasis [36]). Kesan intensiti dos (contohnya, dengan cukai) pada kemoterapi perioperatif untuk kanser perut tetap tidak jelas. Dalam pesakit dengan esophagus dan peralihan gastroesophageal, peningkatan kemoterapi praoperatif dari dua kitaran cisplatin dan capecitabine (CX) kepada empat kitaran ECX membawa kepada kadar tindak balas patologi yang lebih baik (endpoint menengah), tetapi ini tidak membawa kepada peningkatan keseluruhan kelangsungan hidup (OS) [37 ]. Satu kajian oleh kumpulan penyelidikan Jerman AIO, yang mengkaji rejimen FLOT perioperatif (fluorouracil, kalsium folinate, oxaliplatin, docetaxel) berbanding dengan ECF / X, menunjukkan kadar tindak balas patologi yang lebih tinggi terhadap regimen FLOT (15.6% vs 5.8%). Walau bagaimanapun, hubungan ini dengan keputusan kelangsungan hidup dijangka [38]. Berdasarkan kajian ini, ia mungkin berhemat menggunakan mana-mana fluoropyrimidine-platinum doublet atau triplet sebelum pembedahan, walaupun bukti yang paling meyakinkan tersedia untuk gabungan cisplatin / fluorouracil-epirubicin. Tempoh rawatan yang disyorkan ialah 2-3 bulan. Pada masa ini tiada bukti untuk menyokong penggunaan terapi perioperatif dengan trastuzumab atau mana-mana agen sasaran biologi lain, termasuk sebatian anti-angiogenik.

Terapi Adjuvant
Saranan: Pesakit dengan kanser perut dengan tahap ≥IB yang menjalani pembedahan tanpa menetapkan kemoterapi pra operasi (contohnya, kerana kurang memahami sejauh mana campur tangan pembedahan sebelum memutuskan terapi kompleks), CRT atau kemoterapi adjuvant disyorkan [I, A]. Bagi pesakit yang menjalani kemoterapi pra-operasi, penambahan radioterapi selepas operasi (RT) tidak mempunyai kelebihan tambahan.

Kemoterapi.
Kajian Amerika Utara, Intergroup-0116 menunjukkan bahawa terapi pembantu dengan fluorouracil / kalsium folinate (Q28) serta RT yang berpecah frasa tradisional (45 Gy dalam 25 pecahan) menghasilkan peningkatan OS berbanding hanya campur tangan pembedahan (50% survival 3 tahun untuk pesakit yang menerima CRT berbanding 41% dalam kumpulan rawatan sahaja [39]). Selepas 10 tahun susulan, peningkatan dalam OS tetap signifikan [I, A] [40]. Oleh itu, pendekatan rawatan ini pada masa ini dianggap sebagai rawatan standard di Amerika Syarikat, walaupun ia tidak digunakan secara meluas di Eropah kerana kebimbangan mengenai potensi kesan toksik yang terlambat dan kualiti operasi dalam kajian. Selain itu,> 50% pesakit menjalani limfadenektomi yang kurang (kurang D1), yang menunjukkan bahawa CRT pasca operasi boleh (terutamanya) mengimbangi pembedahan suboptimal [II, B]. Ini disahkan oleh data D1D2 Belanda yang retrospektif, menunjukkan bahawa CRT mengurangkan insiden pengulangan tempatan selepas reseksi D1, tetapi tidak memberi manfaat kepada pesakit yang telah menjalani reseksi D2 [41]. Walau bagaimanapun, data lain yang rawak dan tidak rawak menunjukkan manfaat berpotensi CRT pasca operasi walaupun selepas reseksi optimum D2 [I, B] [42-45], dan ini adalah subjek kajian rawak yang berterusan. Mengenai pesakit yang menjalani pembedahan tidak lengkap secara mikroskopik, perbandingan retrospektif kajian D1D2 Belanda menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam OS dan pengurangan kejadian kambuhan tempatan menggunakan CRT selepas reseksi R1, yang disahkan oleh siri retrospektif yang lain [IV, B] [41, 46]. Dalam rejimen CRT postoperative moden, lebih baik untuk menetapkan RT sebagai regimen kemoterapi yang bersesuaian berdasarkan fluoropyrimidine (dalam jumlah dos 45 Gy dalam 25 pecahan sebanyak 1.8 Gy, 5 pecahan setiap minggu menggunakan kaedah RT yang dimodulasi intensiti) [IV, A] [47]. Kelantangan sasaran klinikal termasuk lapisan perut (dengan seluruh perut ketika ada), anastomosa, dan kelenjar getah bening serantau [I, B] [44, 45].

Kemoterapi adjuvant.
Kajian ACTS-GC, menilai kemoterapi adjuvant dengan S-1 selepas reseksi D2 di pesakit Asia, menunjukkan peningkatan dalam OS untuk pesakit yang menerima kemoterapi adjuvant [I, A] [48, 49]. Dalam kajian CLASSIC, capecitabine-oxaliplatin doublet dinilai dalam populasi yang sama, dan ini dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang bertambah baik dan survival bebas penyakit (DFS) [50, 51] berbanding pembedahan sahaja. Walau bagaimanapun, tidak ada yang berikut: S1-paclitaxel, tegafur dan uracil (UFT) -paclitaxel atau hanya UFT tidak menunjukkan peningkatan prestasi (DFS sebagai titik akhir utama) berbanding dengan monoterapi S1 dalam dua kajian rawak [52]. Dari segi sejarah, faedah terbesar adalah dengan kemoterapi adjuvant dalam kajian Asia, dan mendapatkan kemoterapi adjuvant di Eropah pada pesakit dengan kanser gastrik yang dijangkiti masih terbatas kerana kekurangan kelebihan klinikal dan penggunaan rutin kemoterapi perioperatif. Walau bagaimanapun, meta-analisis individu besar kemoterapi untuk kanser gastrik sebanyak 6% mengesahkan manfaat mutlak untuk kemoterapi berasaskan fluorouracil berbanding dengan rawatan [nisbah risiko (HR) 0.82, selang keyakinan 95% (CI) 0.76-0.90; P 3 bulan selepas kemoterapi pertama, ia mungkin dinasihatkan untuk mempertimbangkan kursus berulang dengan gabungan ubat yang sama sebagai pilihan rawatan tambahan [IV, C] [79]. Pada pesakit yang mempunyai gejala simptom, penyakit umum atau berulang, gejala hipofractionated adalah rawatan yang berkesan dan boleh diterima dengan baik yang dapat mengurangkan kemungkinan pendarahan, simptom obstruktif atau sakit [III, B] [80]. Pilihan rawatan boleh digunakan secara konsisten dalam baris kedua dan ketiga, tetapi tidak ada bukti jelas mengenai keberkesanan yang jelas di luar rawatan talian kedua.

Perubatan peribadi dan terapi yang disasarkan
Saranan: Trastuzumab disyorkan dalam kombinasi dengan kemoterapi berdasarkan platinum dan fluoropyrimidine untuk pesakit dengan kanser perut umum HER2-positif [I, A].
Telah terbukti bahawa kanser gastrik dicirikan oleh heterogenitas molekul yang tinggi dan mungkin disebabkan oleh beberapa anomali genetik dan epigenetik yang berbeza. Keempat subtipe kanser gastrik baru-baru ini diterangkan di Cancer Genome Atlas: virus Epstein Barr, ketidakstabilan mikrosatelit (MSI), ketumbuhan genetik stabil, dan subtipe kromosom tidak stabil (CIN) [8]. Setiap subjenis "diperkaya" dengan keabnormalan molekul tertentu, dengan beberapa pertindihan. Khususnya, perubahan bilangan salinan dalam onkogen daripada kinase tirosin reseptor utama, seperti HER2, EGFR, FGFR2 dan MET, adalah ciri-ciri subjenis CIN. Hasil ini mempunyai implikasi terapeutik yang penting, sebagai ahli onkologi cuba menargetkan patogenesis tumor utama di setiap pesakit. Dalam kanser perut HER2 positif (10-15% daripada kes), kajian fasa III ToGA menunjukkan peningkatan klinikal dan statistik yang signifikan dalam kadar tindak balas, PFS dan OS dengan gabungan trastuzumab dengan cisplatin / fluoropyrimidine doublet (Median OS 13.8 vs 11.1 bulan, HR 0.74, 95% CI 0.60-0.91, P = 0.0048) [I, A] [81]. Kelebihan trastuzumab lebih ketara dalam subkelompok dengan tumor positif HER2 dengan tumor immunohistokimia (IHC) 2+ / IKAN + atau IHC 3+. Dalam pesakit ini, median OS meningkat daripada 11.8 hingga 16.0 bulan (HR 0.65, 95% CI 0.51-0.83). Menurut kajian ToGA, Trastuzumab dilesenkan di Eropah untuk kegunaan dalam penyakit HER2-positif (IHC3 + atau 2+ / IKAN +) dalam kombinasi dengan capecitabine atau fluorouracil dan cisplatin. Rejimen ini kini mewakili rawatan standard untuk pesakit-pesakit ini [I, A]. Walau bagaimanapun, dalam kajian fasa ketiga terakhir yang bertujuan untuk EGFR dan MET-HGF, tidak ada penambahbaikan demonstratif dalam OS untuk anti-EGFR dan anti-MET / HGF terapi [82-85]. Sebaliknya, data baru dari kajian fasa awal menunjukkan bahawa penggunaan imunoterapi, seperti perencat PD-1 pembrolizumab dan nivolumab, boleh membawa kepada pengampatan jangka panjang dalam sesetengah pesakit dengan kanser gastrik lanjutan [86, 87]. Interaksi antara ejen immunotherapeutic dan biomarker lain yang diketahui untuk kanser perut, seperti MSI, memerlukan kajian lebih lanjut. Jadual sinopsis ubat diperibadikan disampaikan dalam jadual 2.

Keadaan khas
Metastasectomy
Secara umum, pesakit yang menghidap kanser perut metastatik tidak disekat. Kes yang tidak terkawal menunjukkan pemanjangan tahap kelangsungan hidup bagi pesakit terpilih yang menjalani hati dan paru-paru metastasektomi dan pembedahan tumor Krukenberg [V, C] [88-90]. Satu kajian REGATTA rawak yang dijumpai (dalam populasi pesakit Asia) bahawa gastrectomy pada pesakit dengan lesi metastatik yang terhad tidak meningkatkan survival [I, A] [91]. Sehingga bukti tambahan dibentangkan, kedua-dua gastrectomy dan metastasectomy harus dianggap eksperimental untuk pesakit kanser perut.

Metastasis peritoneal
Beberapa kajian rawak kecil dalam populasi pesakit Asia menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kadar survival untuk kemoterapi intraperitoneal hyperthermic adjuvant (HIPEC) pada pesakit yang mempunyai risiko kanser perut berulang. Walau bagaimanapun, keputusan ini tidak disahkan dalam populasi pesakit bukan Asia [92, 93]. Bagi pesakit dengan metastasis peritoneal yang lebih maju, data dari kajian rawak di Asia juga wujud untuk menyokong penggunaan pembedahan konduktif ditambah HIPEC pada pesakit terpilih [94]. Walau bagaimanapun, data rawak tidak mencukupi untuk pesakit bukan Asia. Kajian Perancis bersiri menunjukkan kadar survival median untuk pembedahan ditambah HIPEC pada 9.2 bulan, dengan kadar survival 5 tahun sebanyak 13% untuk semua pesakit dan 23% bagi mereka yang menjalani pembedahan cytoreductive lengkap [IV, C] [95]. Pada masa ini, pendekatan ini tidak dapat disarankan di luar konteks kajian klinikal.

Tanda-tanda kanser sel cincin
Adenocarcinoma sel cincin sentiasa dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Siri kes retrospektif menunjukkan bahawa subtipe kanser perut ini mungkin kurang sensitif terhadap kemoterapi dan CRT [IV] [96, 97]. Walau bagaimanapun, bukti tidak mencukupi untuk tidak menetapkan kemoterapi atau pendekatan pembedahan standard dalam kategori pesakit ini.

Pemerhatian, komplikasi jangka panjang dan kelangsungan hidup
Dalam kes kanser perut yang boleh diretas, kerumitan rawatan sering menyebabkan gejala yang menjejaskan kualiti hidup. Pemerhatian yang kerap membolehkan anda mengkaji dan merawat gejala, memberikan sokongan psikologi dan memudahkan pengesanan awal gegaran, walaupun tidak ada bukti bahawa ini dapat meningkatkan survival [III, B] [98, 99]. Pemerhatian seterusnya mesti disesuaikan dengan pesakit dan peringkat penyakit tertentu [V, B] [100]. Sokongan diet disarankan untuk pesakit di peringkat rawatan radikal atau paliatif, dengan mengambil kira kekurangan vitamin dan mineral [V, B] [101, 102]. Dari segi kanser maju, pengenalan pesakit untuk kemoterapi lini kedua dan kajian klinikal memerlukan pemantauan secara tetap mengenai pengenalan gejala perkembangan penyakit sehingga kemerosotan klinikal yang ketara [IV, B]. Jika kambuh / kemajuan penyakit itu disyaki, maka perlu mengkaji sejarah klinik pesakit, melakukan pemeriksaan fizikal dan mengeluarkan rujukan untuk ujian darah. Kajian radiologi harus dilakukan pada pesakit yang calon untuk kemoterapi lebih lanjut atau RT [IV, B]. Sifat agresif kanser perut dan hasil yang buruk dari segi sejarah walaupun dalam kes-kes kanser yang beroperasi bermakna bahawa konsep kelangsungan hidup hanya kini mula berkembang. Kesan jangka panjang, kesan terapi terapi dan kesan psikososial terhadap rawatan itu sejauh ini kurang difahami.